IVOT
INSTITUTO VETERINARIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA

   Fijación Externa

APLICACIÓN DE LOS FIJADORES EXTRAESQUELÉTICOS DE OMS A LAS FRACTURAS DE TIBIA

• ESTUDIO COMPARATIVO CON OTROS MÉTODOS
• VENTAJAS E INCONVENIENTES

Miguel Luera Carbo y Alejandro Tarragó Riverola
Miembros del GEVO Grupo Español Veterinarios Ortopédicos

 

Intentaremos de una forma practica ir añadiendo en la pagina web, las diferentes formas y las diferentes posibilidades para la utilización de los fijadores que venimos utilizando.
Aprovecharemos un trabajo que publicamos con el Dr. Miguel Luera, sobre la aplicación y las características del fijador de OMS.

- Introducción e historia.
- Características del fijador.
- Tipos de fracturas.
- Recuerdo anatómico.
- Protocolo ante la fractura de tibia.
- Técnica.
- Estudio comparativo.
- Conclusiones.
- Notas.
- Bibliografía.

 
Cuando pensamos en fijación externa lo primero que nos viene a la mente es la primitiva técnica del entablillado mediante cañas, ramas o cartón para mantener rectos y fijados una pierna o un brazo roto. Los primeros indicios que tenemos sobre fijación se remontan a Malgaigne y Duplay en 1853, con su fijación de las fracturas de rótula. El iniciador de la fijación externa fue Lambotte en 1902; después Cuendet en 1933, R. Houffman en 1938 con la modificación aportada por el profesor Vidal de la escuela de Montpellier. Es en la década de los sesenta que el Dr. Meynard en Francia presenta un sistema de fijación sencillo y económico para tratar las fracturas de nuestros animales de compañía, podemos casi afirmar que fue el primer fijador concebido para su uso en veterinaria. En 1970 el ruso llisarow revoluciona la fijación externa con su módulo circular de todos conocido.
Tanto en Medicina como en Veterinaria, desde la aparición del fijador de Lambotte hasta nuestros días, se han desarrollado muchas técnicas y distintas mecánicas de fijadores hasta que en 1983 se empezó en Veterinaria a utilizar el fijador modular extraesquelético de Oms.(1)

 
APLICACIÓN DEL FIJADOR EXTERNO DE OMS EN LA CLÍNICA TRAUMATOLÓGICA DE LOS ANIMALES DE COMPAÑÍA

Osteofijador Externo Modular:

El propio creador, para definir su osteofijador, lo resume con el siguiente decálogo:

• Capacidad de tratamiento de cualquier tipo de fracturas desde el punto de vista mecánico.
• Sistema modular (facilidad y máxima maniobrabilidad en el montaje).
• Ligereza.
• Rapidez de montaje.
• Sistema singular de anclaje de los clavos en los módulos portaclavos por las tuercas grapa.
• Posibilidad de tratamiento de fracturas epifisarias cerca de o en la articulación.
• Tracción y distracción preferentemente axial independientes de la posición de los clavos.
• Posibilidad de cualquier' corrección postoperatoria sin necesidad de desmontar el fijador.
• Son reutilizables excepto los clavos transfixantes.
• Material fácilmente esterilizable.

Resumiendo estas diez características que definen perfectamente el fijador podemos afirmar, basándonos en nuestra experiencia, que puede realizar independientemente las funciones siguientes:

- Neutralización estable. - Comprensión. - Distracción, pudiendo mover el hueso sin mover el fijador y viceversa.
- Puede realizar movimientos de:	CURVATUM ANTICURVATUM Rotación externa Rotación interna

Puede hacerlo de una forma total, o sólo de un fragmento de la fractura. Desde que en 1983 el Dr. Luera (Barcelona) y en 1984 el Dr. Tarragó (Barcelona), comenzaron a investigar sobre la aplicación de este fijador, se ha utilizado de una forma indiscriminada en todo tipo de fracturas, basándose en principios básicos de física vectorial para establecer los criterios de estabilización y comprensión.

 
De los resultados hasta ahora obtenidos, su utilización está totalmente indicada en:
- Fracturas abiertas.
- Fracturas multifocales.
- Fracturas en tallo verde (animales jóvenes) (razas grandes). - Osteoporosis.
- Osteomielitis.
- Fractura conminuta.
- Pseudoartrosis.
- Procesos de no unión.
- Osteotomías correctivas.
- Astrodesis.
- Politraumatismos (más de un hueso).
- Alargamiento de huesos. (Técnica en investigación).

Una vez analizada su técnica, utilización y ventajas, podríamos afirmar que nos encontramos ante la solución para la ortopedia canina. Realmente E fijador extraesquelético de Oms, por su estructura. Facilidad de maniobra versatibilidad, e infinidad de posibilidades de montaje, reduce su aplicación a cualquier fractura a un problema de simple lógica. Su bajo coste económico y su casi total recuperación y reciclaje, lo convierten en una alternativa muy válida para su utilización en traumatología veterinaria.
Su aplicación específica en algunos problemas de difícil solución, (pseudoartrosis, no unión osteomielitis, osteoporosis y fracturas en tallo verde) haces que nuestro fijador se consolide dentro del uso cotidiano en la ortopedia veterinaria.

En un futuro próximo, nos comprometemos a mostrar los estudios biomecánicos y anatómicoestructurales más válidos para cada tipo de fractura con el montaje más simple, seguro y práctico, ésta es ahora nuestra línea, de trabajo e investigación.
Son tres los factores que tendremos en cuenta antes de aplicar un montaje para una fractura:
- Peso del animal. Relación raza-peso.
                             Relación tamaño-peso.
- Estado del hueso radiológicamente-edad del animal.
- Carácter del animal-atención que podrá prestarle el dueño.

La bioestimulación posterior a la intervención, utilizando medios de fisioterapia, como:
- RADAR.
- LÁSER INFRARROJO, HELIO-NEÓN.
- MAGNETOTERAPIA (en estudio por nosotros).

Ayudan mucho a la formación precoz del callo de fractura, dando en consecuencia un callo hipertrófico, con ello nos situamos en la línea de los últimos estudios en el tema de la formación del callo de fractura, que se inclina hacia la teoría de que el callo hipertrófico da mayor consistencia a la fractura y al hueso.
También hemos podido comprobar que la aplicación del fijador proporciona en todos los animales operados un apoyo inmediato dentro de las primeras 8-12 horas, con lo cual la funcionalidad músculo esquelética y neuromotora del animal se activa prácticamente a partir del momento de la intervención, consiguiendo con ello evitar atrofias musculares y neuralgias que pueden retrasar el proceso de recuperación del miembro. Durante el postoperatorio recomendamos una funcionalidad del miembro operado desde el mismo momento de la intervención, manteniendo unas normas de prudencia mínima. Esta pauta de recuperación hace que el animal no descompense en ningún momento su centro fisiológico de gravedad, repartiendo en cada articulación el coeficiente de carga que soporta normalmente. Esto tiene una importancia capital en cachorros y animales viejos y de una forma especial en aquellos casos en los que se acompañan de una patología ósea.
Dentro de las primeras 48 horas de haber sido intervenido el animal puede presentarse edema gravitacional e inflamación de la zona. Con la aplicación de una fisioterapia láser Helio, Neón, IR., durante 5-7 sesiones hemos podido evitar estos problemas.
En este trabajo monográfico vamos a centrarnos en el estudio comparativo de la aplicación de los osteofijadores extraesqueléticos de Oms y otros sistemas tradicionales de fijación de fracturas en la tibia del perro.
Las fracturas de tibia en el perro representan el 20,8% de las fracturas de los huesos largos. Dichas fracturas son más frecuentes en núcleos urbanos que en rurales a consecuencia de atropellos y accidentes. (2)
Suele darse en animales de talla mediana-grande. En las razas pequeñas son normalmente accidentes de hogar, saltos, pisadas, etc. Son generalmente fracturas de diálisis medial y dista) y con mucha frecuencia abiertas, por su especial y singular anatomía.

 
RECUERDO ANATÓMICO

El conjunto Tibia Peroné, esta formado por el hueso de la tibia y el hueso del peroné que en el perro carece de importancia anatómica.
Proximalmente está unido a la articulación de la rodilla, art. Fémuro-Tibio-Rotuliana. Formando el complejo rodilla y la parte dista) unida al tarso. En cuanto al hueso podemos decir que la tibia tiene una longitud aproximadamente igual que el Fémur, el cuerpo, excepto en razas como el pequinés o bassets, forma una doble curva. (Fig. 1).

La porción proximal es convexa medialmente, (Fig. 2) y la porción distal lo es lateralmente. El tercio proximal es prismático pero comprimido a uno y otro lado y largo de delante atrás. El resto es casi regularmente cilíndrico, la cresta tibial es corta pero muy prominente, el agujero nutricio se halla por lo general en el tercio proximal del lado externo.

La tuberosidad no está surcada pero presenta una impresión bien marcada debido a la inserción del ligamento rotuliano.
Los surcos y crestas articulares son casi sagitales, existe un surco vertical y otro por detrás un poco profundo, ambos para tendones. El Peroné se extiende por toda la longitud de la región, es delgado y ligeramente bifurcado y presenta un ligero engrosamiento en cada extremo. Los huesos de la tibia y el peroné son asiento y motivo de inserción de una
masa muscular. Podemos afirmar que todos los músculos que intervienen en el miembro pelviano tienen asiento o acción en la tibia. (Fig. 3).

Figura 3

(3)
*Bíceps femoral - Tiene dos cabezas de origen que se fusionan pronto. La más voluminosa se origina en el ligamento sacrociático y en la tuberosidad isquiática, y la más pequeña en la tuberosidad isquiática. La aponeurosis de inserción termina en la rótula, en el ligamento rotuliano la fascia lata y la cresta tibial.
*Semitendinoso - Se origina en la tuberosidad isquiática y termina en la cresta y cara medial de la tibia.
*Semimembranoso - Es un músculo voluminoso, y se origina sólo en el isquión. Se divide en dos partes. la parte anterior termina en el tendón del pectíneo en el fémur, por encima del cóndilo medial de la tibia, pasando el tendón debajo del ligamento medial de la articulación femorotibiorrotuliana.
*Sartorio - La parte anterior se origina en la tuberosidad coxal y su tendón plano termina en la rótula. La parte posterior se origina en el borde externo del ilión y termina en la cara interna de la tibia.
*Recto interno - Su origen no es demasiado delimitado, como en otras especies, su ancho tendón se inserta en la cresta tibial y se fusiona con los del sartorio y los del semimembranoso.
**Peroneo anterior - Esta representado por una cinta tendinosa que se origina en la cara medial de la tibia debajo de la cresta. Se inserta en la cápsula articular y en la extremidad proximal del tercer metatarsiano.
**Tibial anterior - Es voluminoso y superficial, se origina en el cóndilo lateral de la tibia y se inserta en el primer metatarsiano o en el primer tarsiano y segundo metatarsiano.

**EXTENSORES DE LOS DEDOS
- Extensor digital largo.
- Extensor digital externo.
- Extensor largo del primer dedo.
- Extensor digital corto.

**Peroneo largo- Se origina en el cóndilo lateral de la tibia y termina en el primer metatarsiano.
*Peroneo corto- Abarca parte de la cara lateral de la tibia, se inserta en la extremidad proximal del quinto metatarsiano.

**FLEXORES
- Flexor digital superficial.
- Flexor digital profundo.
- Tibial posterior, es un músculo muy pequeño, acompaña al flexor largo en forma de tendón.
- Los aductores del segundo y quinto dedo.
- Los lumbricales.
- Los interóseos.

Si estudiamos la parte angiológica de la tibia tenemos:
- Arteria tibial anterior. Desciende por la cara anterior de la tibia y del tarso y se continua constituyendo la arteria metatarsiana perforante.
- Arteria tibial posterior. Es muy pequeña, está totalmente reemplazada por la safena.

Si recordamos el sistema nerviosos, en la tibia-peroné encontramos:
- Safeno, da ramas cutáneas desde la articulación femorotibio-rotuliana, hasta el metatarso.
- Peroneo común, se separa del tibial encima del origen del gastronemio, sigue hacia abajo y hacia delante cruzando la cabeza lateral de este músculo y da la rama superficial y la profunda.
- Peroneo superficial, discurre a lo largo del peroneo anterior y el peroneo largo al llegar al metatarso se divide en tres ramas digitales.
- Peroneo profundo. Desciende a lo largo de la pierna junto con los vasos tibiales anteriores. Se divide en tres al llegar al metatarso.
- Nervio tibial, llegando al tarso se divide en dos ramas. Topográficamente, hemos de tener en cuenta, el Safeno tibial, y peroneos.
Basándonos siempre en nuestras estadísticas clínicas, hemos clasificado las fracturas de la forma y manera siguiente: (Fig. 4)

Figura 4

TIPO I - Diafisaria proximal
TIPO II - Diafisaria medial
TIPO III - Diafisaria distal
TIPO IV - Polifragmentada, (conminutiva) generalmente abierta.
TIPO V - Espiroidea, pico de flauta, en tirabuzón, (muy frecuente). Delante de estos tipos de fracturas más frecuentes en la tibia en el perro, podemos aplicar distintas soluciones, para estabilizar inmovilizar y colaborar quirúrgicamente a formar el callo óseo para consolidar la fractura. (Fig. 5)
- Placas DCP
- Placas neutralización.
- Clavo, o clavos intramedulares.
- Agujas de Kirschner.
- Fijadores externos, Houffman y Meynard (Francia).
- FIJADOR EXTRAESQUELÉTICO DE OMS.

    

    

    

    
Figuras 5

 
PROTOCOLO A SEGUIR ANTE LA FRACTURA DE TIBIA

En primer lugar habrá que realizar una valoración exhaustiva del paciente y del miembro afectado.

• Pruebas de reflejos y sensibilidad superficial, profunda desde la zona púbica hasta las últimas falanges. Chequeo neurológico.
• Angiografía de la zona, (introducción de contraste por la safena para la visualización radiológica de los principales vasos).
• Estado general de la economía de la zona:
  Pérdida de la piel
  Pérdida muscular
  Estado paquete tendinoso y paquete vascular.

Una vez realizada de una forma exhaustiva la valoración de la fractura, del miembro y del paciente, comprobamos analíticamente el estado general del animal para someterlo al acto quirúrgico.
La preparación del campo en estos casos es muy importante, ya que la aplicación del fijador va a realizarse a cielo cerrado, para lo cual procederemos al afeitado de la zona y desinfección máxima de la piel. La aplicación del fijador implica una extensión máxima del miembro, para lo cual utilizaremos el aparato de extensión de OMS. (4).

 
Aplicación del fijador de Oms a las fracturas de Tibia.
TÉCNICA: (fig. 5)

Nomenclatura:	Guía ambivalente - (GC) Módulo portaclavos - (MPC) Rótula modular - (ROT) Barra de unión - (BU) Clavo transfixiable - (CT) Tuerca de anclaje barra de unión (TBU) Tuerca barra encastrable (TG)
Herramientas:	Llave cruceta tubular. (LLCT) Llave fija (LLF)

Prescindiendo del foco de fractura y de la alineación de la misma procederemos con el taladro (manual eléctrico o neumático) a la colocación de las dos primeras barras o clavos transfixiantes (CT), su colocación siempre se hará lo más cerca del foco proximal de la fractura.
El segundo paso consistirá en efectuar la misma operación en el foco dista¡. La colocación de los (CT) deberá realizarse con un máximo de paralelismo para lo cual utilizaremos la guía ambivalente (GC). Introduciremos en cada (CT) una tuerca grapa encastrable (TG) para una vez colocadas las cuatro, proceder a la colocación de los módulos portaclavos (MPC), unidos a las barras de unión (BU). Colocamos las cuatro (TG) para fijar los (MPC) y procedemos a la alineación de la fractura. Utilizaremos los movimientos de tracción o distracción mediante aproximación o alejamiento de los (MPC) moviendo las tuercas de anclaje de las barras de unión (TBU), movimientos de compresión y de lateralización utilizando las (TG) de los (MPC).
Existen diferentes tipos de montajes para satisfacer todas las necesidades que las características de la fractura peso y tamaño del animal presenten El Triple cuadro de Luera (5) permite una mayor estabilidad al sistema. Consiste en la utilización de dos (CT) perpendiculares al cuadro normal de Oms, atravesando el hueso en dos corticales, van unidos por una (BU) que se une a los (CT) mediante dos rótulas modulares (ROT) lo que permite a través de las (TBU) movimientos de compresión o distracción produciendo una bioestimulación constante, el sistema del Doble cuadro de Luera, funciona biomecánicamente como un resorte del ballesta. En el estudio comparativo que hemos realizado con los otros sistemas de fijación encontramos las siguientes ventajas e inconvenientes. (Fig. 6).

Figuras 6

 
Estudio comparativo:

 
Resumiendo podemos afirmar que en el fijador de Oms, encontramos las siguientes ventajas:

• Motricidad y funcionalidad desde el momento mismo de la intervención.
• Bajo coste económico.
• Tiempo mínimo para su colocación y posibilidad de adaptación a cualquier tipo de fracturas.
• Extracción del implante con un simple tranquilizante o anestesia local.
• Mínimos cuidados postoperatorios.
• Posibilidad de remediar con su utilización los desastres de los otros sistemas.
• Mínima agresión anatomo-topográfica del miembro.

La aplicación del fijador en todos los tipos de fracturas diafisarias de la Tibia, y en la mayoría de las epifisarias hace que su utilización tenga en las fracturas de la tibia una de sus máximas indicaciones.

Creemos que con nuestra aportación resucitamos la polémica de la utilización de la fijación externa, no pretendemos en ningún momento solucionar las fracturas de la tibia de una forma definitiva pero si presentar de una forma objetiva una solución válida al problema.

DEL TRABAJO

Y un campesino dijo: Háblanos del trabajo.
Y él contesto:
Trabajáis para marchar en armonía con la tierra y con el alma de la tierra. Porque estar ocioso es ser un extraño para las estaciones y desertar del cortejo de la vida, que marcha con majestad y orgullosa sumisión hacia el infinito.
(«El Profeta y el Jardín del Profeta» «GIBRAN JALIL GIBRAN»)

Barcelona, Noviembre de 1985.

 
NOTAS
1- Juan Oms, técnico textil, inventor y diseñador del sistema.
2- Datos estadísticos de la CVSF (Clínica Veterinaria Sagrada Familia), Barcelona. Desde enero de 1982 hasta septiembre de 1985.
3- Los músculos marcados con un asterisco nacen en el fémur los marcados con dos asteriscos nacen en la tibia.
4- Aparato de extensión de Oms.
5- Modificación bioestimuladora del cuadro de Oms.

 
BIBLIOGRAFIA

- EVANS Y CHRISTENSEN.
Miller's Anatomy of the Dog.
Second Edition 1979 Saunders Company.

- M. JOSEPH BOJRAB.
Current Techniques in small animal surgery.
1975 Lea y Febiger Philadelphia.

- D.L. PIEMATTEI ET R.G. GREELEY.
Atlas des voies d'acces dans la chirurgie osseuse du chien et du chat.
1971 Librairie Maloine S.A. Editeur.

- W.G. WHITTICK D.V.M.
Traumatología y ortopedia canina (dos tomos).
1977 Editorial Aedos Barcelona.

- H.R. DENNY
A guide to canine orthopaedic surgery.
1980 Blackwell Scientific Publications.

- GEOFF SUMMER-SMITH (col.).
Bone in clínica¡ orthopaedics a studi in comparative osteology.
1982 W.B. Saunders company.

- CHARLES D. NEWTON Y DAVID M. NUMAKER.
Textbook of small animal orthopaedics.
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- J. SANDOVAL Y E. AGÜERA.
Anatomía aplicada veterinaria Caballo Vaca Perro.
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Manual of internal fixation in small animals.
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- RICHARD L. RUDY.
Manejo de las fracturas de los miembros en los pequeños animales.
Edt. Hemisferio Sur 1981.

- BRINKER PIERMATTEI FLO.
Handbook of small animal orthopaedics and fracture treatment.
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- SEPTIMUS SISSON, JAMES DANIELS GROSSMAN.
Anatomía de los animales domésticos.
Edt. Salvat.

- K. AMMAN E. SEIFERLE G. PELLONI.
Atlats de anatomía quirúrgico topográfico dé¡ perro.
1978 Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg.