IVOT
INSTITUTO VETERINARIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA

   Fijación Externa

IX CURSO BÁSICO SEFEX.
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN.
30-31 DE ENERO 2004.

En el curso se tuvieron en cuenta algunos parámetros para de alguna manera ver como acceder a ciertas patologías mediante un fijador para agilizar simplificar y sustituir costes quirúrgicos para el paciente.

PRIMERA MESA REDONDA

PRIMERA PONENCIA.
El Dr. José Carlos Martí, presento las ventajas e inconvenientes del fijador híbrido o peri-articular.

Un fijador que es fruto de la imaginación del ortopedista para aproximarse a la imposibilidad de sujetar o neutralizar algunas fracturas articulares o epifisarias sin espacio para colocar una osteosintesis adecuada.

En la mayoría de casos nos vamos a plantear la utilización del fijador híbrido como definitivo.
Podemos asociarlo a la "Ligamentotaxis" , y puede o no asociarse a fijaciones mínimamente invasivas de forma interna, pin, tornillo etc.

El híbrido actúa como un fijador monolateral, con una base circular. Tiene todas las ventajas e inconvenientes del fijador monolateral y del fijador circular.

MONOLATERALES.
VENTAJAS:
a - Poco aparatoso
b - Podemos practicar cirugías añadidas
c - Muy buena aceptación por parte del paciente
d - Curas y trabajo sobre heridas tejidos blandos.

INCONVENIENTES:
a - Menor estabilidad
b - Suelen ser fracturas – luxaciones conminutivas.
c - Pequeños fragmentos, estabilización o neutralización de las fracturas y sus fragmentos.

CIRCULARES.
VENTAJAS:
a - Osteosintesis pequeños fragmentos, o porción fracturaría mínima.
b - Buena estabilidad.

INCONVENIENTES:
a - Dificultad en cirugías añadidas.
b - Poca aceptación del enfermo.

Estos fijadores, se pueden empezar a ubicar en 1989 comenzando por un aro de Ilizarov y un modulo de ortofarme.

- Ortofix comercializa un híbrido con doble aro, para doble aguja y unos módulos que pueden modificar dinamizar y biocomprimir.
- Tenxor, aro incompleto, con posibilidad de colocar las agujas a cualquier nivel, y añadiéndole un Hoffmann II.

INDICACIONES
- Meseta tibial
- Pilar o base tibial
- Metafisis fémur distal
- Metafisis humero distal.
- Fracturas metafisarias impactadas a al articulación
- Aplastamiento articular impactado.
En estas dos ultimas indicaciones la Ligamentotaxis inicial es totalmente necesaria a fin de conseguir una readaptación y reposición anatómica de los elementos óseos y partes articulares.

Es un tipo de fijador en el que hemos de valorar:
- Mecánica y biomecánica del montaje
- Tipo y forma del fijador, simple o doble aro, uno o varios módulos, dinamización compresión distracción...
- Movilidad.
- Coaptación.
- Reducción.
- Consolidación.
- Funcionalidad.

la complicación principal y mas frecuente es la reintervención para realizar una artrodesis.

Hay que tener en cuenta:
- Conocer muy bien el material del montaje
- Conocer muy bien el instrumental.
- Saber muy bien a quien se lo ponemos.

SEGUNDA PONENCIA
El Dr. José Poyatos y el Dr. Xavier Margarit y Bronch, DEL Hospital General de Castellón abordaron el difícil y complicado tema que representan las fracturas del pilón tibial.

Existe una discusión constante entre el tratamiento ortopédico o el tratamiento quirúrgico.

Son siempre traumatismos de alta energía, fracturas generalmente abiertas, con gran implicación de tejidos blandos, con heridas por abrasión por arrastre del miembro en el asfalto en casos de atropello.

Estas fracturas las definió Destot en 1911. El astrágalo impacta sobre la superficie articular de la tibia.
La lesión produce compresión y rotación, Y esto tiene como consecuencia una erosión muy grave en el cartílago.

La evaluación clínica consistirá principalmente en valorar:
- Estado de la piel ,de los tejidos, músculo, tendones ......
- Valoración neurovascular.
- Valoración radiológica...RNM

El tratamiento vendrá condicionado por:
- Edad
- Funcionalidad
- Lesiones óseas
- Daño cartílago
- Partes blandas
- Osteoporosis
- Experiencia cirujano
- Medios técnicos

Hay que ver lo que hacer, tratamiento conservador vs. Tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO BALANZA ... RIESGO / BENEFICIO

Todos estos traumatismos de alto impacto las consecuencias a corto y medio plazo se ven alterados por las alteraciones a nivel de cartílago.

“Marchs dice; que hay que mantener las complicaciones en un mínimo.”

Tratamiento quirúrgico tradicional.

- Casi siempre es imposible reducir los fragmentos
- Se suele producir la desvascularización de los fragmentos
ESTO CONDUCE A LA ARTROSIS - lo mejor no es lo ideal.

Tres desventajas principales:
a - Mayor incisión
b - Mayor implante
c - Fijación a mínimos

Que generalmente producen:
a - Seudoartrosis
b - Osteomielitis
c - Amputaciones

Tratamiento con fijación externa - Reducción drástica de la infección.

Inconvenientes:
Dificultad unión y reducción fragmentos articulares, para conseguirlo asociaremos osteosintesis al mínimo.

FIJADOR — ORTESIS — CONSOLIDACION.

En las lesiones graves en un 80% aparecen complicaciones, las cuales suelen traducirse en artrosis ,no correspondiéndose casi nunca la clínica con la imagen radiológica. Dependerá mucho de la congruencia articular.

TERCERA PONENCIA
El Dr. José Luis Villarreal y el Dr. Cesar Salcedo, del hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, abordaron la fijación externa en las fracturas de fémur.

La fijación externa en el fémur continua manteniendo sus polémica ya que no acabamos de ponernos de acuerdo. Indudablemente no se puede generalizar su utilización, pero si que de alguna manera creemos y así se manifestó en la ponencia, que hay unas indicaciones cada vez mas concretas para su utilización.

- Fracturas del tercio superior e inferior
- Fracturas de jóvenes.
- Fracturas conminutivas y graves. Fragmentarias.

El porque seria muy justificable:
- Tiempo de permanencia del fijador en relación a una placa o a un clavo intra-medular
- Desvascularización en fragmentarias y conminutivas
- Funcionalidad precoz.

PLANIFICACIÓN DE LA APLICACIÓN DEL FIJADOR.

- Monolateral mejor que multiplanar
- Mínimo material, mínima injerencia en el hueso.
- Recomendable la fijación lo mas cerca del foco y lo mas lejos lo mas cerca del hueso. MANTENER LAS NORMAS CLÁSICAS DE LA FIJACIÓN EXTERNA.
- Es conveniente mantener un marco elástico y dinámico, afín de que la carga no sobrepase la resistencia del fijador, favoreciendo la elasticidad biocompresión y dinamización del callo.

COMENTARIO: Cada vez mas la fijación externa se va adaptando a cada situación esta supliendo los defectos de cualquier fractura y ofreciendo las solicitudes exigidas por el traumatismo la fractura y su biomecánica.
Cada día es mas complicado decidir que hacer ante una patología fracturaria, el arsenal de que disponemos hace que podamos elegir y podamos seleccionar lo mejor en cada momento. LA GENERALIZACIÓN NO ES ACTUALMENTE ADMISIBLE, ya que el absolutismo clínico no debe ni puede existir, Imágenes con fémures con un fijador tachados induciendo a la confusión, frases como se han oído de “ en el mar el mero y en el fémur la placa “ denotan la intolerancia científica y la falta de racionalización, y conocimientos muy limitados.

CUARTA PONENCIA
La Dra. Carmela Blasco y el Dr. Jaime Fernández, plantearon la fijación externa en la pelvis, en las urgencias.

La justificación viene dada, para:
- Reducir el riesgo de hemorragia
- Estabilización de la pelvis
- Protección visceral
- Rapidez en su colocación
- Poca agresión mínima anestesia y economía en el tiempo quirúrgico permite segundas intervenciones.

Naturalmente no es una técnica asequible a cualquiera ya que se necesita una habilidad y un muy buen conocimiento de la técnica y del fijador / fijadores.

COMENTARIO: Disponemos del desarrollo de la técnica para la fijación de la cadera mediante la fijación externa en nuestra aplicación clínica, el Dr. Joaquín Sopena desarrollo en su Tesis Doctoral la técnica la sistemática y el material que se necesita para dicha fijación, creemos que dicha técnica facilita mucho la reducción de las fracturas de cadera, y minimizas la
agresión y la iatrogenia.

CONCLUSIONES Y PUNTUALIZACIONES DE LA PRIMERA MESA REDONDA

Problemas en las articulaciones
a - Impacto de alta energía
b - Estado y lesiones en CARTÍLAGO
c - Utilización de factores de crecimiento, forage, infiltraciones ........
d - Reducción, Ligamentotaxis.

Problemas en fémur
a - Estabilización, reducción
b - Posición de los clavos
c - Protocolizar su utilización.

Problemas en cadera.
a - Dificultad técnica
b - Conocimiento exhaustiva de la técnica y material
c - Urgencias, complicaciones paralelas.

SEGUNDA MESA REDONDA

PRIMERA PONENCIA
Elongación ósea en las personas de talla baja. Dr. Ignacio Ginebreda Instituto Dexeux Barcelona.
El crecimiento en acondroplásicos ha pasado de ser simplemente una técnica de fijación externa, un elongación para crecer a pasado a ser una terapia multidisciplinaria.
- Endocrinos
- Sicólogos
- Pediatras
- Internistas
- Nutricionistas.
Talla baja patológica.

Displásicas.
- No displásicas
- Desproporcionadas
- Proporcionadas.

No displásicas.
- Displasias
- Herencia
- Síndrome OMIM
- Presencia al nacer
- Gen
- Proteínas.

Elongación.
- Desviación axial
- Congruencia articular
- Osteolisis clavos
- Formación ósea.

Corrección y correcciones graduales angulares.
- Varus
- Valgus.
Patología postraumática.

No debemos hacerlo en:
- Jóvenes
- Osteoporosis
- Patologías graves.

Estrategia - Durante el crecimiento - crecimiento metafisario.
                 - Crecimiento finalizado - crecimiento diafisario.

Complicaciones.
- Cierre precoz
- Seudoartrosis
- Las propias de la fijación externa.

Conclusiones.
- Permite la carga
- Pocas complicaciones.

SEGUNDA PONENCIA
Complicaciones de los alargamientos óseos Dr. Pedro González Herranz, del Hospital Juan Canalejo A. Coruña. El conocimiento de los problemas que pueden surgir en una elongación, capacitara mas al equipo y de alguna manera responsabilizara mas la técnica y realización del trabajo.

Planificación.
a - Elección del seguimiento radiológico
b - Conocer el comportamiento
c - Patologías previas
d - Predicción dismetrías.

Intra operatorias.
a - Vasculares
b - Nerviosas
c - Transfixión tendinosa
d - Fractura.

Infecciones de los tornillos.
Grado I -  drenaje seroso
Grado II - celulitis superficial.(uso excesivo de yodo ).
Grado III - infección profunda
Grado IV - osteomielitis.

Osteolisis tornillos --- muerte del hueso --- osteitis.
a - Error en la colocación
b - Bajas revoluciones motor
c - Roscantes
d - Evitar calentamiento del hueso
e - Par de apretado ha de ser bajo
f - Infección superficial.

Osteomielitis.
a - Alrededor del tornillo
b - Contaminación osteotomías
c - Tras enclavado.

Desviaciones Axiales.
Fémur varo + AC
- Angulación
- Distracción fémur humero
- Falta de estabilidad - partes blandas.
Tibia valgo + AC
Igual que en el fémur.

Consolidación.
- Congénitos
- Edad
- Osteotomía (sierra motor, mejor osteotomía con osteotomo)
- Corrección angular excesiva
- Osteolisis tornillos mal.

Fracturas en las elongaciones.

Después de la elongación.
- Retirar el material antes de tiempo
- Osteolisis
- Negligencia
- Traumatismos.

Luxación y subluxación de cadera.
- Fémur elongado
- Contractura cuádriceps.

Contractura aducción + flexión.
- En partes blandas ... tenotomías
                                    rodilla
                                    tendón de Aquiles
                                    pie equino
- Fisioterapia
- Prevención, fijadores monolaterales.

CONSIDERACIONES

- % a elongar respecto a la longitud del hueso.
- En toda elongación la técnica es lo mas fácil, lo mas importante es el control, para poder corregir cualquier problema o proceso anormal. Velocidad, formación del callo, procesos paralelos. (displasia, variaciones, valguizaciones, valoración de la articulación, articulaciones).
- Controlar que actitud que postura se adopta por parte del operado a fin de conseguir una evolución del proceso.
- Ejercicio funcionalidad, movilización precoz del elongado.
- El tipo de consolidación de un elongado es diferente y hay que mantener constantemente la buena fijación de los clavos.
- Problemas nerviosos, paresias producidas por complicaciones.

En este seminario de fijación externa, se ha podido ver que de una forma progresiva y año a año, la evolución de la fijación externa va condicionada a la estandarización dentro de la imaginación de diferentes protocolos y convicciones a la hora de su aplicación.
Poco a poco se va consiguiendo que cada problema se aborde no desde una un fijador sino desde una técnica. Cada solución es el resultado del planteamiento, de la aplicación de un material que cumple con lo pensado y cumple con las solicitudes requeridas por el problema óseo.

Alexandre Tarragó - IVOT.