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INSTITUTO VETERINARIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA

Artículos

EL LÁSER EN ORTOPEDIA

Dr. Alejandro Tarragó Riverola
Clínica Veterinaria Sagrada Familia CVSF.
Barcelona.

RESUMEN

El láser como terapia a muchos procesos osteo-articulares ha demostrado que podemos obtener resultados espectaculares sin recurrir a técnicas agresivas en el aspecto quirúrgico y en el aspecto medicamentoso.
En aquellos procesos en los que la cirugía ortopédica es necesaria actúa como antiinflamatorio, analgésico y bioestimulante, favoreciendo la recuperación funcional del animal y regenerando el proceso, sea de reestructuración o de neoformación (fracturas).
En una época en que la medicina cada día es más agresiva ya que sus técnicas así lo exigen (biopsias, punciones, fibroendoscopia, cirugías exploratorias, etc.), el Láser, la Ecografía y la Medicina Natural, abren nuevas posibilidades a terapias no agresivas.
Esta fue la filosofía que nos impulsó a presentar el siguiente trabajo en el último congreso Mundial de la W.SA.VA. en Paris en diciembre de 1986.

INTRODUCCIÓN

Empezaremos definiendo de una forma muy esquemática lo que es, para qué sirve, efectos, y aplicaciones en traumatología y ortopedia del Láser.
La palabra láser, procede del inglés "LIGHT AMPLIFICATION BY STIMULATED EMISION OF RADIATION". Amplificación de la luz mediante una emisión estimulada de radiación.
Nosotros trabajamos con un Láser TETRALAS, con cañón, y utilizamos el Infrarrojo (IR) el Helio-Neón (HeNe), de una forma separada o simultaneamente. Podemos actuar con pistola (IR), con cañón HeNeIR, o Cañón IR, o Cañón HeNe, existiendo una última posibilidad, que es la aplicación de una fibra óptica de HeNe, y al mismo tiempo, la pistola con IR.

Disponemos de:
- Emisión .................... 4 Diodos de As, Ga
                                    1 Tubo Láser HeNe
- Potencia .................. 32 W pico IR
                                    6,5 mW (HeNe)

Temporizador programable de 2 mn. -10 mn. Penetración en tejidos blandos hasta 5 cm. Frecuencia variable desde 100-2000 herz. De una forma esquemática el Láser produce en el organismo un efecto primario y un efecto terapéutico.

Efectos primarios:
BIOQUÍMICOS.............. Aumento del ATP
BIOELÉCTRICOS .......... Bomba de sodio
BIOENERGÉTICOS ....... Microcirculación

Si analizamos cada uno de estos efectos, comprenderemos la acción del Láser. Al incrementar el ATP, efecto comprobado por el Dr. Benedicenti de Italia, en sus estudios realizados sobre cultivos celulares in vitro, aumenta la capacidad celular, ya que actúa sobre el centro energético de las células, las mitocondrias. El Láser mediante su acción incrementa según el Dr. Benedicenti, un 25 % el aumento del ATP.
En cuanto a la acción sobre la bomba de Sodio, su actuación es equilibrando la acción sodio-potasio, produciendo la estabilidad orgánica necesaria para un fisio-metabolismo normal.
Sobre la microcirculación la actuación del Láser es distribuyendo la microcirculación actuando como una bomba aspirante impelente, (vasos comunicantes), no permitiendo la formación de edemas y derrames locales.

Efectos terapéuticos generales:
Analgésico
Antiinflamatorio
Bioestimulante
¿Bactericida?

Estos segundos efectos, serán en los que nos basaremos, para exponer y demostrar la eficacia de la aplicación del Láser en traumatología.
Todo animal traumatizado, presenta unos parámetros constantes, e invariables: Dolor e Inflamación. Este dolor puede presentarse en mayor o menor intensidad, continuo, sincopado, etc. Y el proceso inflamatorio, con edema, exudado (herida abierta) etc. El Láser actúa sobre los dos parámetros descritos, pudiéndose aplicar en el momento del traumatismo, no existiendo ningún tipo de incompatibilidad ni contraindicación aunque coexista otro tratamiento paralelo sea el que sea.
Ante un animal traumatizado lo primero que hemos de abordar es la sensación de dolor, y mirar de parar el proceso inflamatorio, con todas sus consecuencias, edema, derrame, etc. El tercer efecto terapéutico, será siempre a posteriori, ya que el proceso de reconstrucción comenzará a partir de la estabilización fisiológica del animal. Hemos de afirmar que prácticamente hemos anulado la infección postraumática, quirúrgica y no quirúrgica en aquellos animales a los que se les ha aplicado el Láser durante la cirugía
y como fisioterapia los días posteriores. (Fracturas abiertas, heridas en zonas de alto riesgo, quemaduras, transplantes, etc.)
El aumento del ATP, el equilibrio Na-K, y el control sobre la microcirculación, hacen del Láser, un elemento imprescindible para la bioestimulación.
Aunque también de una forma esquemática no podemos dejar de tratar algunos temas que por su importancia constituirán la base principal para comprender el efecto LÁSER. El primer tema que estudiaremos será: - el LÁSER y el dolor: ante un animal traumatizado la primera y principal acción ha de ser la de rebajar el umbral de dolor y conseguir un relajamiento y extensión del animal.

MECANISMO DEL DOLOR

1- Punto de partida "algo que produce dolor", pain production susbtances "PPS", "sustancias productoras de dolor".
2- Umbral de dolor. Las sustancias algógenas actúan sobre los receptores periféricos o sobre las terminaciones nerviosas libres correspondientes a los nervios sensitivos periféricos. Se requiere una cierta intensidad de actuación para producir una sensación.
3- Impulso forma eléctrica. Transmisión del sistema nervioso hasta la médula.
4- En el asta posterior de la médula existe un filtro el cual no permite que pasen todos los estímulos. NALL Y MEBRACK estudiaron dicho proceso definiendo dos tipos de fibras:

MILLINICA GRUESA .... CONDUCCIÓN RÁPIDA
MIELINICA FINA ......... CONDUCCIÓN LENTA

La estimulación es intensa y no queda bloqueado el efecto de defensa del organismo. Se transmite desde el foco algógeno a la médula por las vías gruesas, forma rápida, informa al cerebro y no sufre un dolor intenso, al mismo tiempo se cierra el paso de la sensación reticulada por la fibra fina. A esto le llamamos GATE-CONTROL.

HAY DOS PUNTOS IMPORTANTES:

1. Hay estímulos no dolorosos que producen el mismo efecto que el dolor intenso cierre del control medular (corrientes eléctricas)-láser.
2. El mecanismo descrito puede ser reversible y el cerebro puede emitir órdenes para el cierre del filtro medular.
3. Una vez en la médula la sensación circula
   1. Haz espino talámico
   2. Tacto tálamo - cortical.
   Cuando se cumplen estos protocolos aparecen distintas respuestas dolorosas que corresponderán siempre a una forma individual y a cada uno y únicamente a él corresponderá o tendrá una cantidad de dolor.
4. Para disminuir esta sensación dolorosa el organismo libera las ENDORFINAS que atenúan el dolor.

ACTUACIÓN DEL LÁSER SOBRE EL DOLOR

1- A nivel local: reduce la inflamación y normaliza la eliminación de las sustancias algógenas, su actuación a este nivel es muy limitada.
2- Eleva el umbral de dolor en las terminaciones nerviosas libres o en los receptores periféricos.
3- Interfiere el mensaje eléctrico.
4- Actúa sobre el filtro medular.
5- Actúa localmente o desde varios puntos por acción reflexógena, estimulando la producción de endorfinas, a nivel cerebral, y bloqueando así la percepción del dolor.
6- Interpretación bioenergética: supone que el dolor es un desequilibrio energético originado por pérdida de energía. El LÁSER al reponer la "ATP", suprime la causa del dolor y el dolor mismo.
Otra de las actuaciones que vamos a estudiar y desarrollar va a ser como actúa el LÁSER en los procesos inflamatorias.

PROCESO INFLAMATORIO:

La inflamación puede deberse a agentes diversos, traumáticos, clínicos, físicos, calor frío, por microorganismos, isquemias, degeneraciones,...
A nivel tisular: un proceso inflamatorio libera diversas sustancias.
- aminas vasoactivas (histaminas, setoninas)
- proteasas (plasmina, calinina)
- quininas (leucotaxina, bradiquinina)
- nucleósidos (nucleótidos)
Todos estos factores provocan una alteración de la microcirculación, hay una dilatación alveolar y como consecuencia un enlentecimiento sanguíneo.
- aumenta la presión hidrostática capilar.
- aumenta la presión osmótica en el foco.
- aumenta la permeabilidad vascular, con ensanchamiento de las células endoteliales.
Como consecuencia de estos fenómenos aparece un exudado con un componente líquido y un componente celular.
- Componente líquido: plasma, proteínas. El objeto es la dilución de las toxinas para facilitar su contacto con los elementos defensivos y la formación de una barrera defensiva de fibrinas.
- Componente celular: polinucleares y monocitos. Para la fagocitosis. Granulocitos, eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas que ayudarán al proceso.
Esta inflamación puede ir hacia una evolución y resolución reabsorbiéndose todas las sustancias o hacia una cronicidad encapsulándose...
En la clínica todo proceso inflamatorio puede presentarse de las tres formas siguientes:
- inflamación aguda.
- inflamación sub-aguda.
- inflamación crónica.

EL LÁSER EN LA INFLAMACIÓN

Los agentes físicos, onda corta, ultrasonidos, radar... se utilizan en las fases subaguda y crónica, se considera que en la fase aguda no interesa el calor, ya que ello provocaría un aumento de la reacción vascular; por lo tanto será totalmente indicado una terapia fría y el LÁSER será la mejor de estas terapias.

• AGUDAS .......... TERAPIA FRÍA
• SUBAGUDA ....... TERAPIA CALOR MODERADO
• CRÓNICA ......... TERAPIA CALOR INTENSO.

Sin ser defecto calorífico el LÁSER estimula el proceso circulatorio produciendo dilatación arteriolar y capilar.
Con ello modificamos las condiciones de presión hidrostática intracapilar, con absorción de líquidos intersticiales, reducción de edemas e inserción de infiltrados.
Ahora que, aunque no de una forma exhaustiva pero sí práctica, conocemos las aplicaciones y efectos del LÁSER describiremos como ha de ser su aplicación físicamente.
- Modelo tetralas*.
  Posibilidades del aparato:
- Cañón HeNe
- Cañón HeNe IR
- Pistola IR
- Fibra óptica (Lápiz) HeNe.

1- La distancia máxima de aplicación con el cañón no debe sobrepasar los cincuenta cm.
2- Procurar establecer una perpendicularidad máxima entre el rayo y la lesión.
3- La aplicación puntual con pistola IR, ha de ser sobre el punto álgido de la lesión, y es aconsejable producir un movimiento rotatorio para que la radiación no incida sobre la misma economía celular sino que se reparta sobre la topografía afectada.
4- La fibra óptica debe aplicarse produciendo un movimiento ondulatorio de zig-zag.

En estos últimos cuatro años, hemos utilizado el Láser de una forma indiscriminada, en todo animal traumatizado, desde el momento de la urgencia, hasta el postoperatorio, o tratamiento posterior en todos aquellos casos en que se ha aceptado la terapia por el propietario del animal.

De los 148 casos tratados y seguidos de principio hasta parar el tratamiento los resultados obtenidos han sido los siguientes:

 

ARTICULACIÓN HUMERO-CUBITO-RADIAL 10 CASOS
			B	M
3- FRACTURAS DISTALES DE HUMERO    3- LUXACIONES 4- ARTROSIS		30% 30% 40%	100% 66,7% 100%	33,3% no curativo
SESIONES PROMEDIO		10,4 19 6
	MÁXIMO MÍNIMO
5,3 - 5,6 Juls/cm2. IR - IR HaNa

 

FRACTURAS DE CUBITO RADIO 10 CASOS FRACTURAS 8 - VALGUS 2
		B	M	Nº Sesiones
6- FRACTURAS FIJADORES* 2- FRACTURAS CLAVOS, ETC. 1- VALGUS FIJADORES 1- VALGUS PLACA	75% 25% 50% 50%	83,3% 100% 100% 100%	16,7%	13,8 8 11 11
* PROBLEMAS DE FIJACIÓN ARTICULACIÓN CUBITO-RADIO-CARPAL A CONSECUENCIA DE LA GRAVEDAD DE LA FRACTURA.
SESIONES PROMEDIO	11
MÁXIMO MÍNIMO	25 7
5,3 - 5,6 Juls/cm2 IR HeNe.

 

ARTICULACIÓN CUBITO-RADIO-CARPAL 8 CASOS
	B	M	Nº Sesiones
8- LUXACIONES DE CARPO. 6- FIJACIÓN EXTERNA     (Bioestimulación Mecánica) 2- MÉTODOS TRADICIONALES	75% 25%	100% 100%	10,8 13
SESIONES PROMEDIO			10,1
MÁXIMO MÍNIMO			21 5
5,3 - 5,6 Juls/cm2 IR HeNe.

 

PROCESOS REUMÁTICOS 12 CASOS
OSTEOCONDRITIS Y PROCESOS ARTICULARES. ANIMALES QUE NO HAN SIDO TRATADOS QUIRÚRGICAMENTE. EN LA MAYORÍA DE CASOS APARECE DOLOR, INFLAMACIÓN Y RADIOLÓGICAMENTE OSTEOFITOS, CON DEGENERACIÓN DEL CARTÍLAGO.
		B	M
2- OSTEOCONDRITIS DISECANS 4- OSTEOCONDRITIS H-C-R- 2- OSTEOCONDRITIS RODILLA 2- OSTEOCONDRITIS CARPAL 2- OSTEOCONDRITIS TARSAL		16% 33,3% 16,6% 16,6% 16,6%	100% 100% 100% 100% 100%
SESIONES PROMEDIO		10,4
MÁXIMO MÍNIMA	47 3
5,3 - 5,6 Juls/cm2 Ir HeNe.

Fractura de cúbito radio, con pérdida de sustancia ósea, fractura abierta. 31 días de tratamiento con Láser HsNe-IR a días alternos, y utilizando la fijación extraesquelética de OMS.

Luxación cubito radio carpal, con prolapso del radial, se practicó una oateotomía en cuña para recuperar la posición rectilínea. Se sometió al animal a dos sesiones de Láser Melle-IR durante dos meses sacándose la ferretería a las diez semanas.

En la extremidad anterior y principalmente en la zona escapulo-humeral y húmero cúbito-radial, hombro y codo, estamos tratando las fases iniciales de procesos de osteocondritis, cuando sólo se producen lesiones en el cartílago sin llegar a existir turbidez ni aparición de osteofitos en la articulación.
Los resultados son muy buenos entrando a la articulación vectorialmente con infrarrojos haciendo dos o tres aplicaciones ejerciendo una pequeña presión en el punto vectorial de entrada. En razas grandes trabajamos a 2000 Herz. y aplicamos una energía de 5,4-5,6 Juls cm2, durante un mínimo de 10 a un máximo de 14 sesiones a 30 minutos. La recuperación funcional es buena y al no tener más que un año y medio en el tratamiento del primer animal no hemos querido por falta de estadística de observación a largo plazo introducirlo en el bloque estadístico, pero sí que hemos creído conveniente mencionarlo. Cabría también hacer hincapié y empezar a madurar, la patología reumática, su relación con la geriatría y que podía representar el LÁSER en todos estos procesos para obtener una mejor calidad de vida del paciente.
Podríamos generalizar diciendo que un 65-70% de los animales de raza grande y todos aquellos que presentaran una forma de obesidad importante a partir de los 8 años aproximadamente va a empezar a tener algún tipo de problema osteoarticular principalmente: columna vertebral (espondilo artrosis), cadera (artritis), rodilla, codo, hombro, tarso y carpo con menor frecuencia.
A lo largo de este periodo de tiempo hemos utilizado en nuestros animales viejos el LÁSER para paliar el dolor (analgesia) y los procesos inflamatorios (anti-inflamatorios).
Sesiones de 20 a 25 minutos durante un mínimo de 7 y un máximo de 10 días y luego una o dos sesiones semanales a lo largo de dos o tres meses. Con este tipo de terapia hemos conseguido dar la vuelta al calendario sin que el animal presente sintomatología de dolor. Es aconsejable repetir dicha terapia sobre todo en el cambio de estación otoño invierno (Octubre-Noviembre). Con esto no curamos la lesión pero si que mejoramos la calidad de vida de nuestro animal manteniéndole la alegría por salir a la calle y permitir una convivencia normal.
Estamos profundizando e investigando cuál debe ser la mejor terapia de sostén, con qué frecuencia y de qué forma para mantener en un umbral máximo de actuación el efecto de LÁSER.

No quisiera dejar de comentar este cuadro ya que es el que más desolación nos ha causado, y el que mayores satisfacciones nos ha proporcionado.
La presencia de un animal con pérdida de sensibilidad posterior, con una presunta lesión medular, siempre nos hace suponer lo peor, pero sin embargo, cuantos son los animales que al cabo de tres o cuatro días con tratamiento muy simple vuelven a andar correctamente. Creo que lo principal es la valoración exhaustiva del animal, la cantidad de lesiones compresivas con necrosis en la médula, acción de la misma y traumatismos difíciles de valorar hacen que fracase una terapia, y no es la terapia la que fracasa sino la lesión que no es recuperable, hay que intentarlo siempre ya que en ocasiones la tomografía computerizada o escáner, serían los que podrían diagnosticamos la lesión y decirnos si vale o no la pena intentarlo.
Existe una gran diferenciación entre las cervicales lumbares y torácicas y es lógico pues, analizando las lesiones, las lumbares son las que presentan mayor incidencia traumática ya que son las más desprotegidas.
Las lesiones de las torácicas y cervicales suelen ser consecuencia de procesos de desgaste, metabólico o predisposición de la raza o trabajo del animal.
Como añadimos en un epígrafe en el cuadro estadístico, el promedio de sesiones es muy corto. Hay un factor muy importante en este tratamiento, el animal presenta una situación social difícil, al no poder valerse por sí mismo se defeca y micciona sobre si, dando un aspecto entristecedor, y comienza una intolerancia por parte del propietario magnificando la dolencia. El factor ambiental juega un papel importante y en ocasiones el propietario propone la eutanasia del animal de una forma precipitada.
En las autopsias que hemos realizado, sólo en un 25% la lesión era muy grave, en la mayoría se trataba de una parálisis transitoria por un pinzamiento o hernia.
Conociendo la problemática que plantea la patología de la columna vertebral en humana, con los medios de diagnóstico de que disponen es mayor en nuestra especialidad ya que nuestros medios son muy reducidos.

Setter de 9 años de edad con una parálisis del tercio posterior de seis semanas de antigüedad a consecuencia de una hernia de disco entre la última y penúltima torácica, remitieron los síntomas a partir de la sesión n.° 15. Se trató con HsNe-IR y con IR en forma de puntos vectoriales.

Quizás con un LASER más potente como  los que se están utilizando ahora de hasta 150 w., de puntal será posible estimular las zonas medulares y desinflamar más rápidamente las zonas afectadas.
La actuación sobre la cadera ha sido altamente satisfactoria, en los tratamientos postquirúrgicos, en la reducción de luxaciones y artropastias y la recuperación funcional ha sido superior al utilizar LASER en una proporción de 1:4.

Hemos podido comprobar radiológica mente que en artroplastias en animales grandes de más de 30 kg, la pseudoartrosis se ha producido antes de los 15 días, suprimiendo totalmente el desplazamiento de la cabeza,
y recuperando de una forma muy rápida la funcionalidad y la fuerza de apoyo.
Infecciones, edemas y supuraciones no han aparecido a partir de la utilización del LÁSER post-quirúrgicamente.
En casos graves de displasia han mejorado las situaciones de dolor e inflamación articular.
Es quizás en esta articulación, por tener mayor casuística donde podemos establecer unos criterios más claros de actuación; definiendo unos parámetros más concretos:
- ligamento cruzado anterior.
- luxación de rótula.
- artrosis de rodilla, osteitis y osteocondrosis.

Hemos podido comprobar tanto en animales adultos, como en animales jóvenes que la recuperación funcional en casos de intervenciones de ligamentos y de luxaciones de rótula, donde por la técnica que seguimos es muy traumática (osteotomía cuneiforme de Ohn) es muy rápida recuperando la funcionalidad y el apoyo prácticamente a las 48 horas, ya que al no aparecer ningún tipo de inflamación ni de edema se acelera el proceso.

En los casos de artrosis, osteítis..., depende en gran manera de la lesión y del tiempo que el animal lleve con ella, ya que en ocasiones existe una atrofia muscular que dificulta en gran manera la recuperación.
Tenemos casuística en la que sólo hemos podido aliviar el dolor, y que existe la necesidad de repetir periódicamente los tratamientos.
En otros casos hemos conseguido sobre todo en exostosis y en problemas de osteofitos lisar y regenerar zonas con lo que se devuelve el rozamiento normal.
La forma de aplicación en rodilla es muy perfecta ya que la articulación presenta una anatomía cuyo abordaje es fácil y efectivo.
Realizamos en casos de artrosis, puntos vectoriales con pistola y en casos de luxaciones o ligamentos, puntos con cañón, podemos incidir lateral o frontalmente, incluso por la cara palmar, consiguiendo un bombardeo total de la articulación.
Las sesiones en número son muy variadas pues dependen de la reacción del animal, a los 2 ó 3 días y la potencia empleada de 1000 a 2000 Herz, y la energía empleada de 5,3-5,5 Juls/cm2.
Quizás la anatomía del perro, la funcionalidad de la rodilla y la biomecánica de la misma hacen que la efectividad del tratamiento sea mayor, ya que tenemos todos los parámetros a nuestro favor, movimiento continuo, penetración eficaz en cuanto la aplicación y visualización perfecta radiológica mente para seguir el proceso.

En cuanto a las fracturas de tibia, expondremos que aunque se trata quizás del hueso más agradecido en cuanto reacción positiva, no existiendo prácticamente problemas musculares o de recuperación, sí que presenta graves problemas de fistulizaciones, fracturas conminutivas, fracturas abiertas... La acción regeneradora y bioestimulante de la acción LÁSER, hacen que la restauración de la economía orgánica sea precoz y efectiva.

CONCLUSIONES

Sacar conclusiones en medicina siempre es tarea difícil, pero si además nos encontramos ante una terapia de la que no aprovechamos más de un 20-25% de sus posibilidades es todavía más difícil, aunque la confianza nos la ofrece este 90,55% en general de éxitos conseguidos, no estamos delante de la solución, pero sí que podemos afirmar que la aplicación del Láser terapéutico, rompe con la barrera del dolor de la inflamación, y ayuda a la regeneración del traumatismo, el Láser de C02, el Láser de Argón, la Magnetoterapia, etc., solos o unidos, conseguirán o darán paso a quienes anularán el estrés que un dolor intenso, un edema, y una inflamación dificultan, perjudican y retrasan la solución al desastre traumatológico.