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INJERTO DE PERIOSTIO EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR PATELAR

Dr. Ángel J. Durán

El dolor patelar está producido por alteraciones en el cartílago articular de la rótula, normalmente condromalacias y ulceraciones.
Estas alteraciones están desencadenadas por luxaciones crónicas congénitas de la rótula cuando
hay una desviación del eje del fémur no muy marcado, que hace que la rótula entre y salga continua y fácilmente del canal rotuliano. Cuando el eje femoral tiene una desviación grave, la
tensión continua del cuádriceps hacia medial hace que la rótula permanezca luxada medialmente, por lo que no hay el rozamiento de entrada y salida con el cóndilo medial. La rótula pierde su sección triangulada, aplanándose.
Una inestabilidad articular crónica marcada, como una rotura de ligamento cruzado anterior crónica
en perros de razas medianas a grandes, especialmente en cachorros, puede producir alteraciones en el cartílago articular patelar.
Otra causa puede ser un genu varus o valgus ligeros que provoca una mayor descarga de presión en uno u otro cóndilo femoral.
También puede producirse una lesión por impactación traumática de la rótula contra la superficie articular del fémur.
En Traumatología humana, las técnicas de tratamiento quirúrgico de estas lesiones del cartílago
articular son las clásicas de manipulación del defecto sin el uso de implantes (abrasión superficial o afeitado, abrasión profunda o espongialización, "forage" y microfracturas), y las más recientes con
el uso de implantes (injertos de pericondrio, injertos de periostio, injertos de menisco, matrices artificiales, mosaicoplastia, cultivos de condrocitos, etc.). Algunas de las primeras son las usadas en veterinaria: afeitado, espongialización y "forage".

En esta charla expondremos dos casos de tratamiento de ulceras graves de rótula con el uso de periostio para recubrir el defecto.
El periostio es un tejido dotado de potencial osteocondrogénico en su capa profunda.

Esta técnica, con ligeras variaciones, ha sido utilizada por diversos autores desde 1982 incluido el Dr. J. Cebamanos (Tesis doctoral 1993).
Básicamente consiste en tapizar el defecto con un autoinjerto de periostio con diversas variaciones:

  • Rubak (1982), O'Driscoll (1984): injerto de periostio invertido.
  • O'Driscoll (1986): injerto de periostio sin invertir.
  • O'Driscoll (1984): injerto óseo recubierto de periostio invertido.
  • Mow y cols. (1991): defecto rellenado con un disco de polimetilmetacrilato y un polímero de polihidroxietilmetacrilato cubierto por periostio.
  • Cebamanos (1993): rellenó los defectos con un biomaterial biodegradable y los cubrió con periostio.
  • Bridberg (1996): obtuvo resultados inferiores en los solo cubiertos con periostio que en los rellenados con condrocitos cultivados.

Los resultados clínicos son muy buenos, con un 75% de pacientes altamente satisfechos; no así el aspecto artroscópico e histológico que presentan un tejido desflecado y una estructura histológica alterada.
En la cirugía experimental se observó una muy destacada mejoría en los grupos en los que en la recuperación se sometieron a movimiento pasivo continuo con respecto a los que se sometieron a inmovilización y movilización libre.
En la mayoría de los casos de dolor patelar encontramos un desgaste de la cara articular de la rótula que hace que su sección sea aplanada. En los casos que sea posible (rótulas de perros grandes con un tamaño que permita su manipulación) es conveniente practicar una osteotomía en dos planos para recuperar la triangulación rotuliana. Con esto conseguimos un mejor encaje en el canal rotuliano (estabilidad) y una descarga de presiones sobre los cóndilos.
En las reparaciones del cartílago articular se busca una mejoría clínica, eliminar el dolor.
El potencial condrogénico del periostio consigue generar un tejido cartilaginoso de aspecto semejante al articular. Pero no se consigue (como con ninguna otra técnica) la estructura del cartílago articular, sobre todo la estructura de arcadas del colágeno de la capa profunda o radial orientadas de forma específica para soportar las cargas.


Imagen 1

Caso 1
Cruce de pequinés, hembra de 6 años y 6 kg. de peso.
Presenta luxación crónica congénita de rótula izquierda. No apoya la extremidad. Intenso dolor y crepitación al manipular la rótula luxándola y reduciéndola.
El tratamiento aplicado consistió en hacer varias perforaciones ("forage")en la úlcera de la cara articular de la rótula y corregir el eje cuádriceps-rótula-tendón tibiopatelar con transposición de la cresta tibial.
A los tres meses sigue habiendo dolor patelar, por lo que se plantea tapizar el defecto articular con un injerto de periostio.
Después de una mejoría importante que duró de 30 a 35 días, aparece una recaída, reapareciendo el dolor patelar.
En la siguiente artrotomía exploratoria, dos meses más tarde del injerto de periostio, se aprecian unas proliferaciones osteocondrales en los márgenes de la rótula que han provocado una úlcera por rozamiento en el cóndilo medial del fémur. Al ser la tercera intervención, se decide no seguir con el tratamiento y practicar una patelectomía completa.
Tres meses más tarde se eutanasia por linfoma dérmico.


Imagen 2

Caso 2
Bull Terrier, macho de cerca de 2 años y 22 kg. de peso.
Marcada cojera de extremidad posterior derecha desde los seis meses de edad tratada con antiinflamatorios no esteroideos, intenso dolor y crepitación a la manipulación de la rótula, cápsula articular de la rodilla hipertrofiada y fibrosada, inestabilidad articular de la rodilla.
En la artrotomía se aprecia aplanamiento de la rótula con defecto osteocondral que ocupa del 60 al 65 % de su superficie articular (imagen 1), fractura crónica del ligamento cruzado anterior, ligera fisura en menisco interno, proliferaciones osteocondrales fuera del margen articular del cóndilo lateral y diversas ulceraciones en la superficie articular del fémur (imagen 2).
Después de extraer la parte lesionada del menisco y de remodelar el margen del cóndilo lateral, tratamos las úlceras del fémur con afeitado o fresado profundo, según el caso.
Preparamos el lecho para el injerto fresando todo el defecto articular de la rótula.
Extraemos cuidadosamente el injerto de la cara medial de la cresta tibia) y lo aplicamos con la cara interna sobre la úlcera. Se fija con sutura sintética reabsorbible de 5/0 (imagen 3).
Clínicamente el efecto de la intervención fue muy satisfactorio. A los 15 días apenas se notaba la cojera. Al mes hacía vida completamente normal sin ningún signo de dolor.
A los ocho meses no presenta ningún signo de dolor y la recuperación de la masa muscular ha sido completa.


Imagen 3