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MÉTODO DE ILIZAROV

Dr. Josep Pous Barral.
C. Ortopédica y Traumatología.
Jefe Servicio Mutua Universal - Barcelona.

Hasta la divulgación del Método de Ilizarov, el concepto de la curación del callo "per primam" a base de placas y tornillos con la máxima rigidez y compresión posible se había convertido en un dogma de fe. Contribuyó a ello, de forma muy importante, la Asociación para la Osteosíntesis (AO-ASIF) con la fabricación de materiales de calidad y una metodología estandarizada que, junto a la divulgación de múltiples cursos, propició el que se extendiera este tipo de fijación interna.
La técnica AO prestó un importante avance en la curación de las fracturas, pero como todo método y cuando se pretende aplicar a todo tipo de fracturas, genera también fracasos con falta de unión o callos mínimos que una vez se retiran las placas se refracturan. Al utilizarla de forma indiscriminada y por cirujanos poco expertos éstas se volvían todavía mas yatrógenas, con infecciones, roturas de placas y aflojamientos. Con todo este ambiente dogmático, a pesar de que la Fijación Externa es mucho más antigua que la osteosíntesis con placas, surge un nuevo concepto en cuanto a la curación de las fracturas que no preconiza el "callo per primam".


Callo «per primam» (AO)

 


Osteona a través del callo  «per primam» (AO)

Si no fijamos interna o externamente una fractura también puede llegar a consolidar, siempre que existan determinadas condiciones, obteniendo un callo sin alineación de sus travéculas pero que puede tardar mucho en madurar. Por el contrario, si mantenemos una fuerte compresión con una placa sobre cortical del hueso, podemos obtener una zona de necrosis o de osteoporosis por reabsorción y por ello en la actualidad se trabaja con placas de mínimo contacto.
Las llamadas placas LC-DCP reducen el trauma sobre la cortical ósea, protegen mejor la circulación y pretenden evitar las fuerzas de "stress" una vez se retiran las mismas.
La Fijación Externa es mucho mas antigua que la osteosíntesis con placas. Tenemos muchas referencias de artilugios para intentar fijar las fracturas, pero se considera que fue Lambotte (1902) en Bélgica cuando interviene por primera vez una fractura de fémur con un fijador externo como tal.


Callo sin fijación (AO)

 


Placas normales versus LC-DCP (AO)

Posteriormente hubo incontables fijadores externos, algunos como los del veterinario Stader (1937) que se utilizaron mucho en la Marina de EE.UU., hasta llegar a Europa con un gran auge con el fijador del suizo Hoffman (1938), mejorado por la Escuela Francesa de Montpellier (Prof. Vidal y colaboradores). Todos ellos tienen la idea básica de la fijación-estabilización de las fracturas.
Debemos remontarnos a los años cincuenta y en la lejana Siberia para observar un cambio conceptual que hace cuestionar algunas creencias muy arraigadas de que la consolidación ósea precisa de compresión y rigidez absolutas. En Kürgan (Siberia Central) trabajaba el que fue pastor, ingeniero y especialista en Cirugía Ortopédica con medios muy rudimentarios, pero gran observador de lo que ocurre en el día a día. Casualmente en un paciente efectuó distracción en vez de compresión en su callo de fractura. El profesor Gavrijl Abramovich Ilizarov inicia sus estudios experimentales en perros y postula su teoría de que la neoformación ósea es posible en distracción y compresión siempre que se respete al máximo la circulación ósea.
¿Cómo conocimos de sus trabajos en Europa y posteriormente en EE.UU.? Pues bien, fue un aventurero italiano llamado Carlo Mauri que en sus viajes, emulando a otro aventurero llamado Marco Polo, descubrió en Kürgan al cirujano que le curó su seudoartrosis de tibia.

Fijador de Stader

Fijador de Hoffman

Fijador de Hoffman-Vidal

Con las primeras expediciones italianas de traumatólogos de Lecco, Bérgamo y Milán, se tiene un conocimiento parcial de lo que en realidad se estaba investigando en Siberia, pero entre 1981 y 1984 nos pusimos en contacto, en varias ocasiones, con Ilizarov y sus colaboradores e iniciamos la experiencia conjunta con éstos ya que la información solía ser bastante limitada.
En el Congreso de Dorga (Italia 1984) los españoles tuvimos el primer contacto, acudió a Madrid y Barcelona en 1985, en el año 1986 decidimos viajar al Hospital de Kürgan para observar "in situ" la vasta experiencia clínica y experimental realizada.
No se trata sólo de un sistema de fijación externa anular, sino de un cambio muy importante en cuanto a la filosofa de abordar la regeneración ósea. El principio se basa en el mayor respeto a la vascularización del hueso y los tejidos, porque si es así conseguiremos que regenere nuevo hueso y también las partes blandas como los músculos, nervios, vasos y piel.
Este respeto a la vascularización se pondrá de manifiesto cuando tengamos que elongar un hueso, transportarlo o simplemente curar una seudoartrosis infectada, pero nunca deberá transgredirse el principio de que los vasos crecen con la distracción sino se supera unas determinadas condiciones (1-2 mm. al día y de forma progresiva). Todo ello viene acompañado de una carga lo más precoz posible y de una fisioterapia intensiva, ya que esto favorece el callo óseo y previene de las rigideces o acortamientos relativos de las fascias y tendones.
Estudios experimentales demuestran que si retiramos la cortical pero dejamos intacta la circulación endomedular, puede regenerar hueso nuevo y de características normales. También ocurre lo mismo cuando nosotros efectuamos lo que se dio en llamar compactotomía, que viene a ser una osteotomía mínimamente invasiva, sea en el plano que sea pero respetando la circulación endo y extramedular, conseguimos formación ósea y regeneración de las partes blandas.
Toda la experimentación en Kürgan se hizo con perros, ya que se llegó a disponer de un estabulario de 200 perros. También fue corroborada en Arkansas por James Aronson, obteniendo un regenerado y remodelación ósea normal.
Si hay inestabilidad se obtiene una osificación encondral y fibrosis ósea, pero si transgredimos los límites de la velocidad de elongación evolucionará a un callo hipotrófico o un fallo de formación ósea.

 

Distracción ósea

Toda la metódica de Ilizarov se puede conseguir con distintos fijadores, pero el fijador externo anular de Ilizarov presenta unas características de versatilidad, rigidez y elasticidad que difícilmente son superadas en su conjunto aunque le hacen mas complejo en cuanto a su montaje. Su complejidad también le permite versatilidad de montajes y amplias indicaciones quirúrgicas, ya sea en pseudoartrosis, desviaciones axiales o transportes óseos, siempre con las mismas piezas básicas.
En la actualidad se han añadido versiones modernas de elongadores mecánicos e incluso motorizados que pueden permitir una velocidad de elongación progresiva y con ello llegar los 2 mm. al día.
El montaje requiere un perfecto tensionado de las agujas de Kirchner, que puede ser manual o con tensores dinamométricos para conseguir los 100-120 kp dependiendo del grosor de las mismas. También son importantes la coaxialidad de montaje-hueso y el correcto posicionamiento de las agujas. Para ello elaboramos un atlas anatomotopográfico de las extremidades para evitar las lesiones neurovasculares y aconsejar las mejores vías de transfixión. Las indicaciones pueden llegar a ser muy diversas e importantes, pero siempre bajo el mismo principio de la compresión distracción dependiendo de si tenemos un callo hipertrófico, hipotrófico o se efectúe elongación.
La distracción fisaria es otra posibilidad que este método ofrece y que ha sido ampliamente estudiada y aplicada por la escuela Universitaria de Navarra por el Prof. Cañadell y colaboradores en dismetrías, resecciones tumorales o anomalías congénitas.

 


Orientación trasvecular

Básicamente el método de Ilizarov conduce, acelera y dirige la osteogénesis del callo de fractura, ya sea traumático o provocado por compactotomía y distracción fisaria, hacia la maduración del mismo. Para ello se precisa de unas condiciones de estabilidad, ya sea en compresión o distracción, evitando las fuerzas cizallantes torsionales o de inclinación lateral y evitando no sobrepasar la velocidad de distracción porque provocaría una lesión vascular del regenerado óseo que conduce a la desorganización, fibrosis o incluso necrosis.


Con inestabilidad se obtiene osificación
encondral y/o fibrosis necrótica

 

Con estas premisas podemos aplicar el método en las fracturas abiertas y complejas para la reducción y osteotaxis, tratar seudoartrosis hipertróficas, hipotróficas o infectadas, transporte óseo en las pérdidas de sustancia, malformaciones congénitas, dismetrías, desepifisiodesis en las secuelas de cierre prematuro de las fisis y conseguir aumentos de vascularización en extremidades por patologías con déficit de aporte sanguíneo.

 


Elongación por distracción fisaria
supone una ruptura de la fisis

 

Debemos seleccionar el fijador externo más adecuado a la región anatómica y la patología a tratar Para ello también disponemos de fijadores semi-transparentes, como el de Kalnberz, o semicirculares, tipo bisagra de Volkov, para rigideces articulares.


Fijador de Volkov

 


Fijador de Kalnberz

Bibliografía:
- «Operative Principies of llizarow>. A.S.A.M.I Group. Edit.: Medi Surgical Video. Milano Italy. 1991. Williams and Wilkins Publishers. Baltimore.
- «Atlas anato motopográfico de las extremidades de las extremidades y fijación externa anular». Pous, J. Suso, S. Ruano, D. Edit.: JIMS Barcelona. 1988.
- «Introduzione a la conoscenza delle metodiche di llizarov in ortopedia e traumatologia». Bianchi-Maiocchi, A. Edit.: Medi surgical video. Milano.1983.
- «Losteosintesi transossea secondo G. A. llizarov». Edit.: Medical surgical video. Milano.1985. - «Osteosíntesis. Técnica de llizarov». Edit. Norma. Madrid.1990.
- «Elongación ósea. Estado actual y controversias». De Pablos, J Cañadell, J. Edit.: Dpto. COT Facultad de Medicina Universidad de Navarra. Pamplona. 1990.


ILIZAROV. SU APLICACIÓN EN VETERINARIA.

Dr. Alexandre Tarragó.
IVOT - Clínica Veterinaria Sagrada Familia - CV Vilassar.

Grabil Abramovich Ilizarov (1921-1992). Nació en el pueblo caucasiano de Khusany en el Daghestan trasladándose a Kürgan en 1944. Compaginó la escuela con el pastoreo. La imagen de un médico rural que atravesó una nevada imponente para atender a su hermano enfermo lo condicionó a estudiar medicina, cambió su vida y gracias a su tenacidad e inteligencia estudió medicina en un tiempo record. Sus ideas políticas le relegaron a un hospital en Siberia. Debido a la cantidad de seudoartrosis y osteomielitis que veía diariamente a causa de una mala osteosíntesis. Junto con un herrero diseñó un artilugio para solventar dichos problemas. Diseñó un fijador elástico circular poco agresivo, estable y elástico al mismo tiempo adquiriendo una dimensión biológica que se contraponía a todas las teorías existentes en el mundo occidental.
HEMOS DE HUIR DE LAS VERDADES ABSOLUTAS, LAS BUENA TÉCNICA NO ESTÁ EXENTA DE FRACASOS. LA NATURALEZA DEL HUESO PUEDE FRACASAR EN CUALQUIER RESOLUCIÓN POR PERFECTA QUE ÉSTA SEA.
Toda la técnica de Ilizarov se basa en sujetar la fractura o el problema óseo mediante unas agujas transfixiantes de un mínimo diámetro 1.5-1.8 mm en humana. Nosotros utilizamos agujas 1, 1.5 mm y sujetos en tensión a unos aros. Todas las experiencias sobre su aparato lo realizó Ilizarov en perros en su hospital de Kürgan. Disponían de unos trescientos animales a los que se les ¡va aplicando el fijador.
En los diversos supuestos se hicieron todos los trabajos de elongación, distracción, seudoartrosis, transporte óseo, desviaciones angulares, etc. Esto hace que cualquier situación que se nos presente en la clínica en nuestros animales posiblemente habrá sido trabajada por Ilizarov. Con lo cual aseguramos los resultados.
En veterinaria hablar de la técnica de Ilizarov es hablar del Dr. Feretti de Milán (Italia). En 1984 comenzó a utilizar la técnica de Ilizarov en el perro y en el gato, desarrolló un material para poder ser utilizado en los animales de compañía. Desarrolla dicha técnica en Milán y en Argentina, podemos nombrarlo como el pionero de dicha técnica.
En 1989, el Dr. Y Latte desarrolla en Grenoble (Francia) el fijador Polifix, un material para pequeños animales cuyas características principales son la ligereza y funcionalidad. Tiene tres medidas para todo tipo de animales. Publica sus primeros trabajos en 1993 en Prat. Med. Chi. Ani. Comp. en 1993 28-21. 29.
En 1995, el Dr. Luera junto con el Dr. Tarragó en Barcelona (España), desarrollan un material para aplicar la filosofa de Ilizarov, añadiendo la particularidad de que los aros son de aluminio y deformables en caso de golpes, etc. Consta de dos medidas con las cuales abordamos todos los casos. Los aros son semiaros que se unen por una tuerca. En este fijador se une la experiencia adquirida con el fijador modular de Oms-Luera-Tarragó, desarrollado desde 1986. La ligereza del material, la facilidad de su montaje, se ha intentado simplificar al máximo el material y la técnica para su utilización.
En el mercado han aparecido últimamente muchas empresas que han desarrollado complejos y sofisticados materiales. Creemos que lo simple es lo que nos solucionará el problema realmente, la fijación externa se basa en la simplicidad técnica y biológica.
La filosofa, la biología y la técnica la tomamos y estudiamos de su creador Ilizarov; el diseño, proyección y desarrollo lo dejamos al gusto y la imaginación mediterránea. Conceptos básicos que hemos de conocer, entender y asimilar para poder cambiar nuestra educación de la osteosíntesis rígida, estática, inamovible, con una rigidez total en el callo de fractura, a la elasticidad biológica que preconiza Ilizarov.
La rigidez es sustituida por la elasticidad, el hueso necesita una inmovilización adecuada para su cicatrización. Esta inmovilización no debe ser rígida ni absoluta, sino que ha de permitir una cierta holgura (error básico), cierta elasticidad que proporciona a nivel del foco movimientos biológicos que biomecánicamente se corresponden a los movimientos antes de la fractura. Compresión alternante por la carga a la que se ha sometido el hueso.

Para solucionar una fractura podemos basarnos en tres tipos de inmovilización:
1. Inmovilización mediante yeso:

 

- Bóhleriano. Rigidez máxima, movilizamos la articulación anterior y posterior a la fractura.
- Sarmiento. Deja libre la articulación proximal permitiendo cierto movimiento elástico.

2. Inmovilización pasiva:

 

- Osteosíntesis interna placa tornillos. Muller-AO.

3. Inmovilización activa:

 

- Osteotaxis-osteosíntesis externa. Rigidez. Hoffman, Meynard.
- Elástica. Ilizarov-Oms (Luera-Tarragó).

La carga permite la compresión alternante, bioestimulación. Beneficia la formación del callo. Esta evolución la centramos en seis tendencias:
1.- Bóhler yesos rígidos.
2.- Múller síntesis sólida-rígida.
3.- Hoffman-Meynard osteotaxis con montaje indeformable.
4.- Sarmiento yeso funcional (biológicamente móvil).
5.- Ender y Kuntschner osteosíntesis elástica, pero en ocasiones no estable, zizallamiento.
6.- Ilizarov osteotaxis y osteosíntesis externa elástica, biológicamente activa.

Parámetros a tener en cuenta para aplicar la técnica de llizarov.

En primer lugar, saber e identificar por donde se pueden colocar las agujas sin riesgo en la anatomía del animal. Para ello nos basaremos en los estudios de los Dres. J. M. Marti y A. Miller del departamento de cirugía veterinaria de la facultad de Glasgow, publicados en el Journal of small animal Practice 1994 35-16-23, y los trabajos realizados por J. Putod (Francia): «Manuel de fixation externe». Y. Latte J. A. Meynard Anatomie Appliquee, 76-87.
Una vez colocadas las agujas y realizado el montaje para que se produzca la osteogénesis es necesario que concurran diversos factores biológicos y mecánicos.

Factores biológicos: Hematoma fracturario. Al romperse el hueso se produce una hemorragia y esta hemorragia que se produce en el lugar de la fractura forma un hematoma necesario y fundamental para la osteogénesis.
1ª Fase La osificación condrocítica que es lo que llamamos primer callo primario
2ª Fase La osificación osteoblástica segundo callo secundario.
Factores mecánicos. Todo se basa en la precocidad de apoyo del miembro. Al andar en el apoyo y en el descanso se produce una bioestimulación que produce macro-micromovimientos que favorecen la formación del callo, un callo hipertrófico y muy vascularizado de formación muy rápida.
Esta estabilidad elástica no es dolorosa, con lo cual la precocidad en el movimiento favorece la osteogénesis y, al mismo tiempo, no permite la pérdida de masa muscular y elasticidad tendinosa.
Uno de los temas mas controvertidos en la fijación externa es la colocación de las agujas o de los clavos. Al introducirlos en el hueso se produce un fenómeno de calentamiento del mismo que puede ser perjudicial y llegar a producir necrosis. El Dr. Juan Pistani de la facultad de veterinaria de Buenos Aires (Argentina) junto con el equipo del hospital de pediatría Ganapan, estudiaron biológicamente y biomecánicamente este fenómeno.

Existen trabajos en los que:
• Boufield. La fosfatasa alcalina ósea se inactiva rápidamente a 56° C.
• Roullier sostiene que se produce la necrosis en los osteocitos en el hueso del conejo si se exponen durante un minuto a 50° C.

El Dr. Juan Pistani realizó los siguientes estudios:

Elevación térmica  


Aguja de 1.5 mm.


400
2 Kg. 99.38° C
6 Kg. 85.45° C

900
93.73° C      
70.69° C

2000 r/m
87.15° C
59.33° C

 

Aguja de 1.75 mm.


2 Kg. 88.91º C
6 Kg. 83.96° C

81.52° C
65.88° C

66.98° C
39.46° C

La temperatura se transmite por conducción al ser mayor el diámetro mayor absorción de temperatura por el metal y menor aumento de temperatura en el hueso.
MAYOR PRESION—MAYOR rpm—MENOR TEMPERATURA.
MENOR PRESION—MENOR rpm—MAYOR TEMPERATURA.

La mejor punta de la aguja es la punta flecha lanceolada con pequeña mecha roscada.
Si enfriamos la aguja a 5° C, la temperatura disminuye a 81.6-63.6 con 2 Kg. de presión.
La circulación sanguínea es muy importante para la irrigación del hueso, no se debe utilizar torniquete. En
el hueso esponjoso y con una presión de introducción fuerte, baja mucho la temperatura.
Al perforar la segunda cortical, aumenta la temperatura en la primera cortical por rozamiento de la aguja. Sólo a cielo abierto es conveniente irrigar la aguja para bajar la temperatura. A cielo cerrado, la piel y la
masa subcutánea y muscular neutralizan el efecto de la irrigación.

En resumen:
1.- La presión de perforación entre 2-5 kg.
2.- El tipo de punta es muy importante.
3.- La velocidad no ha de superar las 2000 rpm.

¿Dónde podemos aplicar un Ilizarov?
En cualquier fractura, aunque existen unas indicaciones más específicas:
- Radius curvus - Artrodesis - Seudoartrosis - Osteomielitis - Hiperextensión de la rodilla. Enfermedad fracturaria. Cachorros - Dismetrías - Fracturas articulares epicondilares - Elongación ósea acondroplásicos - Cierres fisarios - En todas aquellas situaciones en las que no podemos poner o utilizar otro sistema.

Cuando el método de Ilizarov llegó a Europa, Ilizarov llevaba ya treinta años trabajando con él en Siberia. En España existe el precedente de un trabajo presentado en el primer congreso de la SECOT, en Bilbao en 1944, por el Dr. José Luis Mendoza que ejercía en Játiva (Valencia). Presentó el desarrollo de un fijador circular con agujas transfixantes parecido a la técnica de Ilizarov. Su publicación no se tuvo en cuenta y quedó en el olvido. Sin duda, una genialidad como la de Ilizarov y una valentía tan grande para atreverse a ir en contra de todo lo establecido como válido, no podía prosperar sino como lo hizo, en solitario, lejos de conferencias y congresos, al margen de las envidias y el menosprecio de los que se autoerigen como únicos poseedores de la verdad. Cuando la expedición de médicos europeos llegó a Kürgan no iban a cuestionar, sino que iban a aprender, a entender y asimilar una nueva concepción biológica y biomecánica de la formación del callo de fractura en un hueso. Todo y así, movidos por protagonismo, por intereses comerciales, etc. Durante mucho años no se aplicó esta técnica en muchos países. La experiencia acumulada, la casuística y el dominio de la biología del callo de fractura, así como el conocimiento del funcionamiento biomecánico del sistema, hicieron indiscutible la teoría de Ilizarov. Indudablemente lo que sí se pudo mejorar fue el material, la imagen del mismo y su funcionalidad al disponer de una estructura de fabricación mas depurada.
También la transmisión de dicha técnica se hizo a través de unas culturas abiertas, receptivas e imaginativas (latinas-mediterráneas), esto aceleró su utilización en los principales hospitales de Italia y España, formándose enseguida la asociación internacional del fijador de Ilizarov que se dedicó al estudio y desarrollo de dicha técnica.
Todo esto se lo debemos a la casualidad y a Carlos Mauri; fotógrafo, periodista y aventurero Italiano que estando en la zona de Siberia trabajando se resintió de su antigua fractura de tibia y de su problema de seudoartrosis, su guía ruso lo condujo a Kürgan donde le reconoció y operó Ilizarov. Al volver a su país, lo contó a los cirujanos que varias veces le habían intervenido.
Ha costado tiempo asimilar todos y cada uno de los cambios planteados por Ilizarov en cuanto a la biología del foco de fractura, a la bioestimulación en el mismo, a entender como son beneficiosos los movimientos en el foco fracturario, al apoyo precoz, al callo hipertrófico, etc.
El concepto de distracción, la tensión sobre el callo obtenida por la distracción constante favorece la osteogénesis en elongación en crecimiento (acondroplásicos). Fórmula que podemos aplicar a todos aquellos seres que presentan una dismetría afuncional en alguno de sus miembros. Estamos ante un nuevo concepto: la osteoproductividad ósea condicionada, produciéndose una neoformación orgánica dirigida y conducida hasta superar la distancia correcta para corregir el defecto. Tenemos la posibilidad de vehicular -casi modelar- la osteogénesis, potenciando el crecimiento biológico gracias a una acción poco traumática continuada y gradual.

TÉCNICA OPERATORIA.

Es muy simple, consiste en mantener los dos fragmentos óseos unido por unos radios filamentosos, sujetos a tensión a unos aros, y estos aros se unen por unas barras sólidas que dan a la estructura cerrada el andamiaje necesario para la estabilidad de la fractura.

  1. Atravesamos el hueso lo mas cerca del foco de fractura con dos agujas intentando que el ángulo que formen entre ellas sea lo mas próximo a 90 °.
  2. Colocamos el primer aro simétricamente a las distancias del hueso al aro. Las agujas serán los radios de la circunferencia, una aguja por la cara dorsal y la otra por la cara ventral. Tensamos las agujas y cerramos el conjunto.
  3. Repetimos el montaje en el foco distal y unimos los dos aros, con un mínimo de tres y máximo de cuatro barras, intentando si es posible que exista un paralelismo máximo entre los aros, a no ser que se trate de un caso de dismetrías o angulaciones especiales.
  4. Colocaremos un tercer anillo siempre en la parte distal para estabilizar el sistema. Si la fractura es muy medial, colocaremos un cuarto anillo en la parte proximal. Esta forma de estabilizar el sistema evitará los movimientos de zizallamiento.
  5. También es posible colocar una aguja única para estabilizar o fijar un fragmento. Esta aguja la sujetaremos con una barra perforada al sistema. Las combinaciones son infinitas el límite lo pone la imaginación del cirujano.


Figuras 1, 2, 3, 4 y 5

Las agujas, como ya hemos dicho, han de estar dispuestas entre sí con un ángulo máximo de 90° y mínimo de 45°; naturalmente, esto dependerá de la topografía de la zona tratada.

  • Solidez y ductibilidad del sistema.
    - Mantiene una solidez notable.
    - Ductibilidad, capacidad de maniobra una vez montado.
    - Correcciones milimétricas. Reducciones perfectas.
  • Técnica operatoria poco cruenta.
    - Las lesiones que se producen en el hueso son mínimas, al igual que sobre los tejidos blandos. Resta la vascularización periostal y endostial.
  • Recuperación inmediata de la función.
    - Si la colocación es correcta y no impide el movimiento articular, la función es inmediata y la carga del miembro en apoyo favorece la osteogénesis, por los macro y micro movimientos, bioestimulando el callo de fractura.
    - Para ello, su utilización esta indicada en todos los procesos de seudoartrosis, non unión, artrodesis, elongaciones y correcciones.

BIOMECÁNICA.

El estudio se realizó en el laboratorio de investigación de la empresa Alfa-Romeo en Arese Italia. Mecánicamente el aparato consta de dos componentes:
1.- Sistema de fijación externa anillo, fileteado.
2.- Sistema de fijación interna, constituidos por el filamento puesto a tensión en la estructura.

Anillo inoxidable Aisi 410, resistencia 90 Kg/mm2.
Filamento acero inoxidable Aisi 302, resistencia 120 Kg/mm2.
La estructura metalográfica es reducida al frío por laminadura del 40% de espesor, ambos materiales son magnéticos.

Calcularemos:
- Límite elástico del ligamento.
- Límite elástico del anillo, en relación a la tensión del filamento.
- Comportamiento mecánico del complejo.
- Comportamiento elástico de los dos componentes interno/externo.
- Comportamiento del filamento con oliva.

La experiencia se realizó según las normas INSTRON con una precisión de 0.5 (Figuras 6, 7 y 8).
También tendremos en cuenta los movimientos en el callo a consecuencia de la DISTRACCIÓN y de la COMPRESIÓN. (Figuras 9 y 10).


Figura 6

 


Figura 7

Figura 8

En un montaje circular hay que tener en cuenta algunos parámetros para que se cumplan los axiomas biomecánicos solicitados:

  1. El número de anillos. Más anillos, más rigidez.
  2. El espacio entre anillos. A mayor distancia, menos rigidez, y viceversa. A menos distancia, menos movimientos indeseados.
  3. La distancia hueso-aro. A menos distancia, más rigidez.
  4. Los elementos de unión de los aros. En las barras, a menor distancia, más estabilidad y mayor rigidez. La correcta sujeción de los aros impide el movimiento de zizallamiento.
  5. Las agujas son de 1-1.5 mm.
  6. La tensión de las agujas es muy importante.
    - Si están flojas, debilitan el sistema produciendo un desastre en el callo de fractura.
    - Si están excesivamente tensas pueden romperse con facilidad, fragilizando el montaje.
    - La tensión inicial ha de ser 100 Nw.
  7. Las agujas han de aproximarse al máximo de 90°, esto es muy importante para equilibrar la tensión de ambas agujas. Esta tensión la podemos medir con un dinamómetro.
  8. La tensión de la aguja con oliva es muy diferente, sobre todo en el hueso, por la presión que ejerce la oliva en el periostio.
    (Figura 11)


Figuras 9 y 10

 


Figura 11

Concepto de rigidez total.

• La posición de las agujas respecto del hueso influirán mucho en la variación de la presión en los anillos. 90°-45°-135°. A mayor ángulo aumenta al presión axial y la rigidez, pero disminuyen los movimientos de flexión sagital y de flexión frontal torsión. No influye ni en la torsión, ni en la compresión.
• Esfuerzo de zizallamiento. La rigidez es superior en el montaje de 45°-135°
La rigidez es inferior en los 90°

El gran eje óseo no se encuentra en el centro del anillo.
1.- De forma general, la rigidez en torsión disminuye cuando la tensión en las agujas aumenta.
2.- Si se utilizan las agujas con oliva, aumenta la rigidez en flexión pero no en torsión.

Efecto sobre la movilidad axial.

• Los montajes de 900 son menos rígidos que los de 45°-135°
El eje óseo está en el centro del anillo, se observa una disminución de la rigidez axial en compresión.
Si aumentamos la tensión en las agujas, aumentaremos la rigidez axial en la compresión pero no en flexión.
• La utilización de agujas con oliva no aumenta la rigidez axial.

En resumen, los factores susceptibles de variar la rigidez global del fijador son:
• Número de anillos, es preferible uno demás.
• Distancia fijador hueso
• La tensión en la agujas 100 Nw. (Figura 12).


Figura 12

FIJADOR HÍBRIDO PERIARTICULAR.

El fijador híbrido periarticular nace para poder solucionar todas aquellas fracturas diafisio-epifisarias que, por el poco espacio existente en el segmento proximal de la fractura, sólo pueden caber dos agujas cruzadas de Ilizarov. Estas dos agujas sólo aguantan el fragmento proximal de la fractura. La estabilidad de la misma nos la dará el fijador de Oms-Luera Tarragó, con un montaje unilateral, mas rígido pero elástico.
Nosotros hemos unido el fijador de Ilizarov al fijador de Oms con lo que conseguimos una buena estabilidad del conjunto y al mismo tiempo la bioestimulación suficiente para corregir el defecto. Su mayor rigidez proporciona un callo no tan hipertrófico como el fijador de Ilizarov, detalle no deseado en zonas periarticulares.

Este tipo de fijador lo podemos utilizar en cualquier hueso:

HÚMERO CARA EXTERNA
CÚBITO-RADIO CARA EXTERNA E INTERNA
FÉMUR CARA EXTERNA
TIBIA CARA EXTERNA E INTERNA

En los casos del radio-cúbito y tibia, preferimos utilizar la cara interna por dos factores:
- Biomecánicamente es más correcto
- Funcionalmente es más correcto, molesta mucho menos al animal ya que no
  puede golpearse.

En la parte proximal podemos utilizar uno o dos aros de Ilizarov, unidos muy de cerca para reforzar el sistema en casos particulares de peso o tamaño del perro.
Unimos dos o tres módulos de Oms de la siguiente manera: el primer clavo irá lo más cerca del foco de fractura en el segundo segmento y la última lo más distante al foco de fractura.
La unión entre el fijador (aro) de Ilizarov y el fijador de Oms, se puede hacer directamente las barras en el aro mediante dos tuercas contrapuestas o utilizando los dados de teflón que darán al conjunto una mayor elasticidad y bioestimulación en el foco. Principalmente en razas muy pequeñas, en huesos finos y en cachorros.
Biomecánicamente, es un fijador que actúa sinérgicamente. El aro de Ilizarov sólo fija sin dar mayor estabilidad, la columna formada por el fijador de Oms le da estabilidad rigidez y estructura al montaje. Pero mantiene los principios de un fijador elástico que se basa en la osteogénesis a partir de la bioestimulación.

Esta estructura presenta las siguientes características:
- Solidez en el montaje.
- Estabilidad.
- Elasticidad.
- Máxima funcionalidad.
- Simplicidad.
- Dos estructuras conocidas.
- Fácil manejo.
- Máxima posibilidad de corrección.
- Se puede montar en distracción y en compresión.
- Permite actuar sobre cualquier hueso largo, no importan ni el tamaño
  ni la forma del hueso.

El fijador híbrido permite una posibilidad más a la fijación externa. Ayuda a resolver fracturas con poca posibilidad de material en el fragmento distal, permite la utilización del aro de Ilizarov en el distal donde solo caben dos agujas en el mismo plano. Hemos dicho y repetimos que el límite del fijador externo esta en la capacidad de imaginación del cirujano ortopedista.
Son más de cien los casos tratados durante este período de tiempo, tanto con fijadores de Ilizarov, como combinando con el híbrido, el resultado ha sido bueno en todos los casos, a pesar de haber tenido en ocasiones poca colaboración por parte del paciente. En casos en que otros sistemas habían fracasado, el fijador de Ilizarov ha sido la solución.

Nota del Autor:
"Quisiéramos recordar aquí al que fue nuestro maestro. Nos alentó, nos ayudó y nos sigue ayudando y estimulando para seguir trabajando en el mundo cambiante de la traumatología y la ortopedia Agradecer al DR. Miguel Luera todas sus enseñanzas."