Articulaciones
APARATO LOCOMOTOR.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO EN EL ANIMAL GERIÁTRICO-SENIL.
Dr. Alexandre Tarragó
IVOT.
Clínica Veterinaria Sagrada Familia.
Clínica Veterinaria Vilassar.
Afirmar que nuestro perro ya es viejo comporta aceptar la aparición, en ocasiones de forma rápida, de determinados procesos cuyas consecuencias tendremos que asumir, ya que no necesariamente el animal va a manifestar su envejecimiento en un corto período de tiempo. Empezarán a aparecer, en el mejor de los casos, trastornos de carácter crónico que deteriorarán el estado general del animal y, en consecuencia, la relación de éste con el propietario. En numerosas ocasiones, tendremos que hacer
notar al dueño que su perro "no tiene solo once años", sino que "ya tiene once años". Si éste lo comprende, podremos empezar a tratar al animal como un paciente geriátrico.
La edad no es una enfermedad, es un proceso biológico complejo que se traduce por una disminución de la capacidad de regulación de la homeostasis. Las condiciones fisiológicas son más susceptibles a cualquier estrés exterior y el individuo es más susceptible a las enfermedades.
Para abordar un proceso patológico músculo-esquelético en un animal geriátrico, hemos de tener en cuenta los siguientes parámetros:
1 - Mínima agresividad. Esto implica que en ningún momento pueda darse a entender que el interés clínico de la patología pueda suponer el someter al animal a exámenes molestos, dolorosos, o innecesarios.
2 - Soluciones globales, esto quiere decir que posiblemente no tendremos un perro de diez años con artrosis de la rodilla derecha, sino que además tendrá un conjunto de patologías concomitantes.
3 - Procurar que el tratamiento cumpla los tres requisitos necesarios:
- Que sea tolerable a largo plazo.
- Que el animal mejore su calidad de vida con lo cual mejorará el conjunto de patologías.
- Que el propietario colabore de una forma activa, que sienta que está actuando activamente en la dolencia de su animal. Esto incluye un apoyo incondicional de mantenimiento logístico Esto nos hace hablar por teléfono, visitas sin perro, cambios de medicación, etc.
Dolor - Toda esta patología gira en torno del dolor. En este término hemos de diferenciar el dolor que tiene el animal y el dolor que percibe el propietario, (dolor referido). El andar cojo no implica necesariamente dolor, el no moverse tampoco es sinónimo de dolor. Este tema que se repite constantemente será el caballo de batalla con un número importante de propietarios que tendrán que asumir incapacidades sin relacionarlas con dolor de su animal.
No hemos de olvidar que la raza, el sexo, la vida del animal, el hábitat la atención y la alimentación actuarán como factores determinantes en esta patología.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES OSTEO-ARTICULARES
A - Artrosis - Procesos de enfermedades degenerativas progresivas, o bien producidas por la edad. Enfermedades de origen metabólico degenerativo.
Enfermedades de animales jóvenes:
• Displasias leves
• Osteocondritis, osteocondrosis.
• Traumatismos (osteosíntesis ligamentoplastias)
• Animales que han desarrollado un esfuerzo específico.
- galgos de carreras
- perros de caza
- perros nórdicos de tiro
- deporte agility.
Estas patologías y las que pueden desprenderse de la actividad del animal pueden desembocar en el adulto en un proceso degenerativo por desgaste-artrosis.
B - Artritis - Procesos inflamatorios.
Dentro de los procesos inflamatorios reumáticos, se pueden subdividir en tres grupos:
1 - Artritis crónicas, espondiloartritis (cauda equina).
2 - Conectivitis con posibles sinovitis y vasculitis.
3 - Artritis séptica.
- de origen microbiano.
- de origen reactivo.
- de origen infeccioso.
1 - Las artritis crónicas y espondiloartritis, son artritis reumatoideas, generalmente las encontramos en columna. cervical torácica y lumbar. En la zona torácica es menos incapacitante y lo es más en las cervicales y lumbares por tener más movilidad.
2 - Las inflamaciones del tejido conectivo pueden ser con sinovitis y vasculitis facultativas.
Según Kemperer, las conectivitis pueden definirse como colagenosis. Las conectivitis son enfermedades sistémicas inflamatorias con abundantes fenómenos inmuno-patológicos "lupus, lehismania, etc.". Pueden seguir cursando con procesos sinoviales sinovitis.
3 - Artritis determinadas por microbios.
Reactivas ---- Post o para infecciosas.
Infecciosas -- Infecciosas purulentas.
También pueden ser de origen vírico.
ESTUDIO DEL ENFERMO REUMÁTICO
Entendemos por reumatología la rama de la medicina interna que estudia las enfermedades médicas del aparato locomotor.
HISTORIA CLÍNICA DEL ENFERMO REUMÁTICO.
Hay que tener en cuenta el conjunto del animal, no podemos valorar unos análisis, o una radiografía. Todo proceso reumático gira entorno al DOLOR.
1 - Como, cuando, y en qué circunstancias empezaron las molestias TIEMPO DE EVOLUCIÓN
2 - El comienzo puede ser agudo-subagudo-lentamente progresivo. Siempre desde la percepción del propietario. Aquí hay que ser muy cauto y valorar muy bien la percepción del propietario.
COMIENZO DEL PROCESO
3 - Circunstancias acompañantes, traumatismos, sobrecargas, infecciones previas.
CIRCUNSTANCIAS ACOMPAÑANTES.
4 - LOCALIZACIÓN de las molestias o dolores, intensidad de los mismos.
5 - Datos inflamatorios locales, aumento de calor local, eritema, se manifiesta por lamido persistente en las zona sin causa aparente.
6 - Impotencia funcional y limitación de la movilidad articular.
RECONOCIMIENTO
- Flexión y extensión, rotación interna y externa, hombro codo carpo-cadera rodilla tarso (manipulación).
- Movimientos de torsión dorsal, lateral, caudal y ventral en el cuello para explorar cervicales.
Valora estado de la musculatura.
- Inflamación local, se aprecia preferentemente en hombro, rodilla carpo, tarso, contracturas musculares, cervicales torácicas y lumbares.
Hay que conocer y averiguar también si existen enfermedades colaterales importantes que de alguna manera puedan influir en el tratamiento.
Digestivo.
Renal - Cardíaca - hemáticas.
hepático - respiratorias - autoinmunes.
pancreático - parasitarias.
Los factores extrínsecos e intrínsecos del animal también son muy importantes.
7 - Hay que concretar cual es el principal problema, si podemos fijar la articulación o las articulaciones para poder especificar el tratamiento.
EXPLORACIÓN ARTICULAR
1 - Animal tranquilo y relajado.
2 - Raza, edad, sexo (castrado o no), peso.
Manipulación bilateral y simétrica de las articulaciones con el animal en estación y en decúbito lateral.
Pruebas neurológicas (reflejos).
3 - Valoración de la marcha del animal, siempre es conveniente salir a pasear con el animal a la calle, ver como anda, observar cuando se acerca a un árbol, sobre todo los machos. Hacer que ande, se levante, se siente y corra.
4 - Valoración de la masa muscular, laxitud, blando, disminución atrofia, etc. Estado de la piel, si está lamida en exceso mordida.
5 - Reconocimiento exhaustivo del animal:
- Boca dentición, muelas carniceras, estado de las encías, estado general de la cavidad bucal.
- Ganglios corporales.
- Estado de los pulpejos y de las uñas, mucho o poco gastadas en proporción a sus paseos y al lugar de paseo.
- Auscultación cardíaca y respiratoria.
- Sentidos.
- Palpación y valoración abdominal, conocer sus hábitos alimenticios, y estado y forma de sus defecaciones y micciones.
- Estado general de la piel, pelo (caída exagerada, seborrea, etc.).
RADIOLOGÍA
Estudio radiológico articular, simple o contraste artrografia o contrastes yodados, para valorar mejor las lesiones.
Es conveniente realizar radiografías de la articulación simétrica para poder comparar. Es conveniente realizarlas en forma de tomografia.
LABORATORIO
Recomendaremos si es posible las siguientes pruebas de laboratorio:
1 - Estudio citológico del líquido sinovial.
2 - Hemograma.
3 - Chequeo bioquímico.
4 - Test de Waaler Rose. Tiene la ventaja de ser rápido y fácil, pero el inconveniente de dar falsos positivos. (pacientes con historia oncológica, enfermedades autoinmunes, o procesos de osteosintesis).
La utilización de las proteínas reactivas,(en estudio),será sin duda la prueba determinante.
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL.
- Aspecto macroscópico.
- Viscosidad.
- Coágulos de mucina.
- Análisis bacteriológico.
- Recuento de células.
- Examen citológico.
- Examen en fresco.
- búsqueda de fagocitos.
- identificación de cristales.
- Análisis bioquímico.
- determinación de proteínas.
- determinación de glucosa.
- Análisis inmunológico.
- fijación de complemento.
- determinación de factores reumatoides.
- Proteinograma.
ARTROSCOPIA
De los métodos quirúrgicos es el menos cruento, no da la posibilidad de un diagnóstico exacto, y la posibilidad de limpiar la articulación.
ARTROSIS
Enfermedad reumática degenerativa.
Pueden ser:
Artrosis primarias.
Artrosis secundarias.
Artrosis primarias: De origen idiopático, generalmente afectan a varias articulaciones y se da en animales mayores, es lenta pero de progresión constante y llega a destruir toda la masa del cartílago.
Artrosis secundarias: Se puede establecer una clasificación etiológica gracias a la presencia de la llamada "Deformidad preartrósica".
Deformidad Preartrósica: Consiste en una alteración congénita o adquirida, dentro o fuera de la articulación debido a una incorrecta relación entre la carga y la capacidad de carga. Predispone a la articulación a la artrosis (Pastor Alemán. R.W.Golden, Gos d'Atura, etc.).
- - Alteraciones del desarrollo y deformidades congénitas.
- Cabeza femoral necrosis idiopática Ficat 0,1.
- Displasia de cadera.
- Coxavara.
- Luxación rotuliana Pitman 1,2.
- Condromatosis articular.
- Acondroplasias. - - Enfermedades articulares de la niñez y de la juventud.
- Enfermedad de perthes - Razas predisponentes.
- Epifisiolisis de la cabeza femoral.
- Necrosis aséptica de la epifisis.
- Osteocondritis disecante.
- Condropatia patelar.
- Proceso anconeo, proceso coronoides. - - Enfermedades articulares independientes de la edad.
- enfermedades articulares inflamatorias. - - Alteraciones postraumáticas.
- Fracturas articulares mal soldadas de forma incongruente.
- Rotura de ligamentos LCA, modificaciones e injurias del sistema extensor flexor.
- Desviaciones del eje en los movimientos articulares (cresta tibial). - - Daños estáticos-funcionales.
- Sobrecarga por amputaciones, inmovilizaciones, etc. (tumores aloinjertos).
ARTROSIS. FACTORES DE IMPORTANCIA PATOGÉNICA
- EDAD Y SEXO.
- OBESIDAD - No existe una relación clara entre artrosis y epso, lo que si está claro es que el exceso de peso produce una sobrecarga y que acaba por destruir el cartílago.
- ACTIVIDAD FÍSICA - No existe un estudio exacto, lo que si está claro que una actividad que produzca constantemente pequeños traumatismos acabarán con procesos artrósicos.
- Galgos de carreras.
- Agility.
- Nórdicos.
- GENÉTICA - No se ha demostrado. Excepto en enfermedades deformantes hereditarias.
- FACTORES DIETÉTICOS - No se han descrito.
- FACTORES ENDOCRINOS-METABÓLICOS - Casos de diabetes, algunas alteraciones renales .
- ALTERACIONES DEL CARTÍLAGO EN LA ARTROSIS.
A - Estadio de Collins.
B - Alteraciones macroscópicas.
C - Alteraciones bioquímicas.
D - Alteraciones radiológicas.
A-0. B - mitosis de los condrocitos. C - aumento en la síntesis de sulfato de timidina y de glicina. Hidratación del cartílago. Menor relación SQ:CS. D - ninguna.
A-1. B - fibrilación superficial, grietas. Agrupaciones de condrocitos. C - pérdida de PG superfoiciales. Contenido total normal de PG. Hidratación del cartílago. D - ninguna.
A-2. B - fibrilación profunda. C - disminución del contenido de PG. Deshidratación del cartílago. D - esclerosis ósea subcondral.
A-3. B - pérdida parcial de substancia cartilaginosa. C - más deshidratación del cartílago. Disminución del contenido de PG. D - estrechamiento del espacio articular. Esclerosis ósea subcondral. Osteofitos.
A-4. B - pérdida total de cartílago. C - D - desaparición del espacio articular. Remodelado óseo. Esclerosis ósea.
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES PATOLÓGICAS ARTICULARES.
A - Procesos degenerativos articulares.
1 - Primarios.
2 - Secundarios.
B - Procesos traumáticos articulares.
C - Necrosis aséptica.
D - Procesos articulares neoplásicos.
Inflamatorios Purulentos.
- No infecciosos.
1 - Hemartrosis crónicas.
2 - Inducido por cristales.
3 - Neoplásico.
4 - Inmunológico. erosivo - no erosivo.
- Infeccioso.
1 - Bacteriano.
2 - Fungico.
3 - Mycoplasmas.
4 - Protozoarios.
5 - Virales.
CAMBIOS EN EL CARTÍLAGO.
Grandes cambios o importantes. Color - Fibrilación - Alteraciones de la matriz. Los condrocitos decrecen en número, continua la fibrilación y en lugar de la injuria comienza el intento de reparación, se forma fibrocartílago después de una hemorragia, si el proceso es muy severo se produce una abursión. Pueden traducirse en la aparición de osteofitos que por rozamiento todavía alteran mas la integridad del cartílago.
CAMBIOS BIOQUÍMICOS
El cartílago contiene un 72-78% de agua. La pérdida de líquido, el desecamiento del cartílago produce un deterioro en la nutrición de los condrocitos, pérdida de elasticidad, y pérdida de lubrificación articular. El cambio en el colágeno es poco apreciable ya que encontramos similitud en la cantidad de colágeno en un cartílago artrósico que en uno normal. Lo que si cambia son las fibras de colágeno en cuanto a la longitud y espesor y esto afecta al conjunto.
Lo que si desciende en proporción a la lesión es la cantidad de Proteoglicanos.
CLÍNICA DE LA ARTROSIS
La primera fase, la inicial dura tiempo (años).Los primeros síntomas son dolores fugaces, en las zonas articulares, no hay sensación de enfermedad, el dolor es limitado y el animal lo compensa muy bien, rara vez el perro manifiesta en esta fase sensación de malestar o dolor. Lo que si podemos valorar muy bien son los déficits funcionales que pueden ser importantes y pérdidas de masa muscular.
- Radiológicamente.
Aparece disminución del espacio articular radiológico, y engrosamiento de la esponjosa subcondral, aparecen los primeros osteofitos. Hemos podido contrastar que la realidad radiológica no siempre se corresponde a la realidad funcional.
- Inflamaciones articulares, derrames sinoviales, aparición de osteofitos, pérdidas de congruencia y desaparición del cartílago.
- Pérdidas de movilidad, rigidez, aumento de sensibilidad al levantarse y sentarse, cambios de temperatura, los movimientos se acompañan de crepitación y la cápsula articular está engrosada.
- Dolor de arranque, es el dolor o la sensación de dolor que conlleva incluso la negativa del animal a levantarse después de dormir, o a salir a la calle.
- Dolor de carga.
Radiológicamente en esta fase tenemos una disminución de la superficie articular, interfase o lo que llamamos congruencia.
- La artrosis avanzada presenta DOLOR CONTINUO y una limitación irreversible de la funcionalidad.
1 - Deformidad de las partes esqueléticas articulares.
2 - Formación de osteofitos, condromas, osteomas.
3 - Atrofia capsular, que ayudará a la contractura.
Los discos y meniscos pueden calcificarse, y se manifiestan radiológicamente.
CASOS CLÍNICOS
Dentro de la patología ósea degenerativa podemos hablar de los procesos degenerativos en columna vertebral. Cadera, rodilla y luego ya en las distintas articulaciones.
Encontraremos mayor patología en animales de talla grande y mediana que en razas pequeñas.
COLUMNA - Espondiloartrosis. Lo podemos ver en Cervicales-Toracicas-Lumbares, en la articulación. Lumbo-sacra, aparece una patología con entidad propia, Cauda equina.
La cauda equina es un proceso de inestabilidad entre la L7-S1.o bien en el abombamiento o protrusión del último disco con lo que se produce un pinzamiento.
Se describen diferentes técnicas quirúrgicas para estabilizar dichos procesos. Tornillos y transplante de tejido graso y esponjoso (Palmer y Chauters 1991,Baron y Barreau 1990).
Diagnóstico de la cauda:
Cauda equina clínica-Radiografia normal en posición Neutra-Flexión-Extensión. A-lesión evidente.
- Osteolisis u osteoproliferación afectando a una vértebra-Tumor.
- Lisis de la superficie vertebral de dos vértebras adyacentes, reacción osteoproliferativas +- asociada.
- Colapso del espacio intervertebral L7-S1,opacificación del foramen vertebral.
- Esclerosis de la superficie vertebral. Rotura de la continuidad en los segmentos vertebrales entre L6-L7 L7-S1, osteofitos ventrales en L7S1, osteofitos en la facetas articulares. Sospecha de malformación de subluxación tumbo-sacra. B-Lesión no evidente-MIELOGRAFÍA.
Una vez hemos obtenido los datos necesarios para el diagnóstico, procuraremos instaurar siempre un tratamiento médico:
- Analgésicos, derivados morfínicos, acetilsalicílico, etc.
Antiinflamatorios-Cortisonas a razón de 2.5 mg. / animal (Prata). Aines (aine veterinario Tif-24).
- Láser.
- Fisioterapia.
- Hidroterapia.
- Controlar el peso del animal.
- Vaso dilatadores, para favorecer la micro circulación.
Otra de las patologías que suele aparecer en columna cervical es el llamado síndrome de Wobbler. Lo definiremos como cualquier malformación de las vértebras cervicales que conllevan una compresión medular. La condición reside en la estructura del tejido blando que rodean la médula espinal, la malformación o mala articulación de las vértebras e hipertrofia de los tejidos blandos que causan la compresión de la médula.
- Deformación vertebral cervical.
- Mala articulación y malformación vertebral.
- Espondilopatía cervical y espondiloestesis.
Predisposición en gran danés, doberman, basset, hound, boxer, etc. Pero puede afectar a cualquier raza. Se da en todas las edades, aunque lo vemos con mayor frecuencia en animales adultos con proceso degenerativo. Tratamiento: intentaremos siempre un tratamiento médico paliativo, y en última instancia el tratamiento quirúrgico descompresivo.
Tanto a nivel cervical y a nivel torácico tenemos los procesos degenerativos de la espondilitis o picos de loro a consecuencia de la protrusiones ventrales de los discos intervertebrales que producen estas deformidades que en ocasiones pueden producir compresión y dolor.
No hemos de olvidarnos de los tratamientos fisioterapéuticos. El láser Helioneón-infrarrojo, la onda corta, la hidroterapia la manipulación y la gimnasia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOARTROSIS.
- aspirina - tolerable o no tolerable.
- no tolerable:
lbuprofeno.
Indometacina.
Afines.
OSTEOPOROSIS
Según la sociedad Alemana de endocrinologia (CRHUKS). La osteoporosis consiste en una pérdida o disminución de la masa, estructura y función ósea asociada a fractura.
Cuando se aprecia una pérdida de masa ósea asociada a la edad, pero sin fracturas, se habla de osteopenia. Si la osteopenia adquiere una dimensión patológica se habla entonces de osteoporosis.
No existen criterios que permiten separa la pérdida de masa ósea asociada a la edad (fisiológica) y la osteoporosis primaria, quizás esto es consecuencia de la respuesta del tejido óseo a noxas muy diversas.
Se produce:
- Adelgazamiento.
- Pérdida de toda la trabécula.
- Cuando la masa ósea es inferior al 11-12% se pueden producir fracturas.
Anomalías estructurales:
- Anchura y número de trabéculas.
- Perforaciones (pérdida de toda la trabécula).
- Láminas y cilindros trabeculares verticales (posición estructural).
- Acoplamiento.
- Columna vertebral (fracturas compresivas entre cuerpos vertebrales).
Cambios cuantitativos.
El volumen óseo es distinto en cada cuerpo vertebral, cervicales más que torácicas o lumbares, con la edad hay una pérdida de densidad ósea. Principalmente en la región caudal de la columna. Sufren menos cambios las vértebras centrales que las periféricas.
La alimentación compensada tiene una importancia cualitativa y cuantitativa para retardar estos fenómenos.
Formas de osteoporosis.
Osteoporosis idiopáticas - Al aumentar el índice de vida de la población canina ,a lo largo de estos años hemos podido observar que no demostrar, una mayor incidencia de osteoporosis en hembras castradas, y la respuesta espectacular de estos animales a un tratamiento médico-dietético.
Algunos autores dividen la osteoporosis en:
- Osteoporosis Grupo I - Muy relacionada a los cambios hormonales.
- Osteoporosis Grupo II - Senil en ambos sexos.
La osteoporosis por esteroides en animales con el síndrome de Cushing, pueden llegar a presentar una osteoporosis grave.
Tratamiento:
Existen en veterinaria productos y aditivos que pueden ayudar a paliar los procesos crónicos degenerativos del esqueleto:
- Compuestos de gelatinas hidrolizadas, magnesio vitaminas del grupo B.
- Productos con bases de hidroxiapatita, colágeno hidrolizado, vitamina CyD3.
- Utilización de antiinflamatorios no esteroideos afines.